20.04.2022 Алгоритм действий адвокатов при оказании юридической помощи по медицинским делам АГ

Материал выпуска № 8 (361) 16-30 апреля 2022 года.

На страницах «Адвокатской газеты» неоднократно освещались проблемы правоприменительной практики по так называемым медицинским делам – как уголовным, так и гражданским. Практически во всех публикациях так или иначе затронута тема назначения и проведения судебно-медицинских экспертиз по данной категории дел. В настоящей статье автор возвращается к этим актуальным проблемам с учетом собственного опыта ведения гражданских дел о некачественном оказании медицинских услуг и дает ряд рекомендаций.

Анализируя разрешенные судами споры между пациентами и медицинскими организациями, вытекающие из договоров оказания медицинских услуг, сложно недооценить значимость заключения эксперта как доказательства.

Несмотря на то что в силу ч. 3 ст. 86 ГПК РФ заключение эксперта для суда не обязательно и оценивается судом по общим правилам оценки доказательств, на практике разрешение таких гражданско-правовых споров без проведения судебно-медицинской экспертизы или без учета мнения экспертов не представляется возможным. Причина проста: у судей отсутствуют специальные познания в сфере медицины.

Следует отметить, что ряд имеющих значение вопросов может быть разрешен судом и без проведения судебно-медицинской экспертизы, в том числе если будет установлено, что медицинской организацией при оказании услуг нарушены гарантированные законом права пациента и потребителя. Например, не получено информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство.

Однако в большинстве случаев суды при рассмотрении таких гражданских дел так или иначе руководствуются заключениями экспертов.

Вопросы качества судебно-медицинских экспертиз ранее были затронуты Анжеликой Ремез в статье «”Болевые точки” судебной практики» (см.: «АГ». 2020. № 3 (308)). С позицией автора я полностью согласна, но хотела бы подробнее остановиться именно на проблемах, связанных как с назначением и проведением судебно-медицинских экспертиз, так и с последующей оценкой судами их результатов.

Лицензия для эксперта

В условиях дефицита ресурсов государственных экспертных учреждений суды достаточно часто поручают проведение экспертиз различным коммерческим и некоммерческим экспертным организациям, как с учетом мнения сторон, так и по собственной инициативе. Это достаточно остро ощущается в столичном регионе, где основная нагрузка приходится на четыре государственных экспертных учреждения:

  • Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава России;
  • ФГКУ 111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ;
  • Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы;
  • Бюро СМЭ Московской области.

Возможности этих организаций не позволяют обеспечить проведение экспертиз по всем гражданским и уголовным делам.

Однако не следует забывать, что судебно-медицинская экспертиза является одним из видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию. В моей практике были случаи, когда судом проведение соответствующей экспертизы поручалось организациям, не имеющим лицензии, что повлекло отмену судебных решений по результатам их обжалования в апелляционном или кассационном порядке.

Пример из практики: в ходе рассмотрения гражданского дела по иску В. к стоматологической клинике о взыскании стоимости некачественного лечения, стоимости устранения недостатков оказанных услуг судом была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено автономной некоммерческой организации, не имеющей лицензии на осуществление медицинской деятельности. Экспертизой, проведенной с привлечением профильного специалиста, не выявлено дефектов оказания истцу медицинских услуг. В удовлетворении исковых требований В. отказано.

Суд апелляционной инстанции оставил решение районного суда без изменения, указав, что экспертная организация медицинские услуги не оказывает, а деятельность привлеченного врача-эксперта соответствует требованиям законодательства.

Суд кассационной инстанции решения нижестоящих судов отменил, указав, что медицинская деятельность, к которой относятся и работы, осуществляемые в рамках судебно-медицинской экспертизы, подлежит лицензированию, поэтому судебно-медицинская экспертиза должна проводиться в специализированных учреждениях, имеющих лицензию на производство такой экспертизы.

Быстро. А как насчет качества?

Проведение экспертизы негосударственными экспертными организациями имеет ряд преимуществ. Как правило, в силу меньшей загруженности они справляются с задачей значительно быстрее, что особенно важно как для суда, так и для истца-пациента, которому зачастую нужно как можно быстрее продолжить лечение. В случаях, когда ответчиками по таким делам являются государственные учреждения здравоохранения, истцы также настаивают на привлечении негосударственных экспертов или на назначении экспертизы в другом регионе.

С другой стороны, исход дела в данном случае во многом определяется качеством проведенной экспертизы, и не все частные экспертные организации действуют добросовестно.

Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности по проведению судебно-медицинских экспертиз еще не гарантирует, что экспертное исследование будет проведено должным образом: оно может быть неполным, ответы на поставленные вопросы могут носить формальный характер, у привлеченных экспертов может не быть необходимой квалификации.

Показательным является случай из моей практики, когда в заключении экспертов по результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы отсутствовали подписи всех экспертов, а сама экспертиза проводилась по адресу, не указанному в приложении к имеющейся у экспертной организации лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Требования к эксперту

Не менее важным является наличие в штате организации опытных экспертов. Дело в том, что требования к квалификации судебно-медицинских экспертов в настоящее время установлены ст. 13 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (это высшее образование и дополнительное профессиональное образование по конкретной экспертной специальности), а также Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» (утв. приказом Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н).

В числе требований значатся высшее образование – специалитет по одной из специальностей:

  • «Лечебное дело»;
  • «Медицинская биохимия»;
  • «Педиатрия»,

плюс подготовка в интернатуре (ординатуре) по специальности «Судебно-медицинская экспертиза»; дополнительное профессиональное образование – профессиональная переподготовка по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей:

  • «Акушерство и гинекология»;
  • «Детская онкология»;
  • «Детская урология-андрология»;
  • «Детская хирургия»;
  • «Колопроктология»;
  • «Нейрохирургия»;
  • «Онкология»;
  • «Оториноларингология»;
  • «Пластическая хирургия»;
  • «Патологическая анатомия»;
  • «Сердечно-сосудистая хирургия»;
  • «Торакальная хирургия»;
  • «Травматология и ортопедия»;
  • «Урология»;
  • «Хирургия»;
  • «Челюстно-лицевая хирургия».

При этом каких-либо требований к стажу работы для судебно-медицинских экспертов не предъявляется.

В то же время для экспертов, привлекаемых Росздравнадзором для проведения экспертиз при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности или лицензионного контроля, необходимо прохождение дополнительной аттестации. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи, как следует из п. 7 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», соответствующий эксперт, помимо профильного основного и дополнительного образования, должен:

  • иметь стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;
  • пройти подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
  • быть включен в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Учитывая, что одной из главных задач судебно-медицинских экспертов является выявление дефектов медицинской помощи и иных недостатков в деятельности зачастую достаточно опытных врачей, отсутствие нормативного закрепления требований к их стажу не только вызывает недоумение, но и создает существенные риски ненадлежащего проведения судебно-медицинской экспертизы и, как следствие – неполного, противоречивого заключения экспертов.

Таким образом, к выбору экспертной организации нужно подходить осмотрительно, с учетом данных о квалификации и профессиональном стаже штатных и привлекаемых экспертов, а заключение экспертизы – тщательно изучать; в случае выявления неоднозначных, неполных или противоречивых выводов – ходатайствовать перед судом о допросе экспертов, проведении дополнительной или повторной экспертизы.

Проблемы оценки экспертных заключений

Учитывая, что назначение повторной или дополнительной экспертизы является правом, а не обязанностью суда, такие решения принимаются достаточно редко, лишь при наличии существенных дефектов исследования и по результатам допроса экспертов. В ряде случаев повторная экспертиза назначается уже после отмены решения вышестоящим судом.

Пример из практики: Г. обратилась с иском к клинике пластической хирургии в связи с некачественным оказанием медицинских услуг. При рассмотрении дела назначена судебно-медицинская экспертиза, которую суд определил провести с осмотром пациентки. Однако экспертиза была проведена без осмотра Г., по результатам экспертизы в удовлетворении исковых требований отказано.

Суд апелляционной инстанции оставил решение районного суда без изменения, указав, что вопрос об осмотре пациентки фактически был оставлен судом на усмотрение экспертов, в связи с чем оснований для проведения повторной экспертизы не имеется.

Суд кассационной инстанции с этим не согласился и отменил решения нижестоящих судов, обосновав свое решение тем, что в данном случае эксперты были обязаны провести осмотр Г.: отсутствие осмотра повлияло на полноту и объективность экспертизы, поскольку иные способы не позволяли зафиксировать и оценить состояние после медицинского вмешательства, в том числе эстетический результат пластической операции. Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции. Из приведенного примера следует, что суды, оценивая заключения судебно-медицинских экспертов, часто не заинтересованы в дополнительной проверке обоснованности их выводов. Тому есть как объективные, так и субъективные причины. К первым можно отнести отсутствие у судей специальных познаний в сфере медицины, что препятствует всесторонней оценке результатов экспертизы, ко вторым – нежелание затягивать процесс, отсутствие достаточного опыта разрешения «медицинских» споров, гипертрофированное доверие к экспертам.

Всецело полагаясь на их выводы, суды часто не уделяют достаточного внимания оценке иных доказательств и их сопоставлению как с заключением экспертизы, так и между собой.

Так, в ряде случаев истец или ответчик до назначения судебной экспертизы представляют в суд заключение или мнение специалиста, полученное в негосударственной экспертной организации. Несмотря на то что, по сути, такие доказательства должны оцениваться судом по тем же правилам, что и заключение судебно-медицинской экспертизы, очень часто они игнорируются и не оцениваются вообще. При назначении экспертизы вопросы об обоснованности имеющегося в материалах дела мнения специалистов перед экспертами не ставятся.

Как следствие, в основу принимаемого судом решения могут быть положены не только ошибочные, но и заведомо ложные выводы экспертов, не получившие должной оценки.

Описанные проблемы во многом актуальны и для уголовного судопроизводства. Мой коллега, адвокат Илья Кожевников, специализирующийся на уголовно-правовой защите в ятрогенной сфере, в статье «Особенности уголовного преследования врачей» (см.: «АГ». 2020. № 18 (323)) отмечает, что экспертизы по врачебным делам, требующие получения лицензии, зачастую проводились ведомственными подразделениями отделов криминалистики региональных подразделений СК РФ. Автор также отмечает, что нередко экспертные комиссии по одному и тому же уголовному делу дают заключения, противоречащие друг другу: например, высказываются одновременно как о наличии прямой следственной связи, так и об отсутствии таковой. Аналогичным проблемам посвящена статья Марии Федосовой «Специфика защиты медицинских работников» (см.: «АГ». 2021. № 4 (333)).

Вместе с тем, если в уголовных делах о преступлениях с материальным составом наличие прямой причинно-следственной связи необходимо для привлечения лица к уголовной ответственности, то в случае с гражданскими делами о компенсации вреда за причинение вреда здоровью – даже при установленном экспертами отсутствии прямой причинно-следственной связи между действиями либо бездействием врачей и наступившими негативными последствиями – суды все реже отказывают в удовлетворении исковых требований в полном объеме, взыскивая, пусть и частично, в пользу пациентов компенсацию морального вреда.

Также хотелось бы отметить тенденцию, которую можно назвать положительной: по данной категории дел все чаще проводятся не только судебно-медицинские, но и судебные почерковедческие экспертизы в случаях, когда одна из сторон заявляет о фальсификации подписей в медицинской документации и иных документах. Суды, назначая такие экспертизы, исходят из того, что проведение в дальнейшем судебно-медицинской экспертизы по подложным документам не позволит установить обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

Практические рекомендации

Резюмируя изложенное, можно предложить следующий алгоритм действий адвокатов при оказании правовой помощи по медицинским делам.

Во-первых, при рассмотрении вопроса о назначении судебно-медицинской экспертизы необходимо заблаговременно выбрать одну или несколько экспертных организаций, изучить их интернет-сайты, убедиться в наличии у них лицензии на осуществление медицинской деятельности по всем известным адресам. Если такая информация на сайте организации отсутствует, то необходимо получить выписку из реестра лицензий на сайте Росздравнадзора, в которой указаны все адреса мест осуществления лицензируемой деятельности.

Во-вторых, для оценки рисков, связанных с назначением судебной экспертизы в выбранной организации, следует изучить находящиеся в открытом доступе тексты судебных актов, в которых упоминается экспертная организация. Данную информацию можно найти как в базах судебной практики справочно-правовых систем, так и в интернете.

В-третьих, рекомендуется направить в выбранную экспертную организацию запрос о подготовке информационного письма о возможности проведения судебно-медицинской экспертизы по конкретному делу, в том числе о наличии в штате или о возможности привлечения специалистов, имеющих необходимую квалификацию и стаж работы по специальности.

Наконец, если после завершения судебной экспертизы и ознакомления с заключением эксперта будут выявлены противоречия или неполнота выводов, необходимо заявить ходатайство о проведении повторной или дополнительной экспертизы, в том числе с привлечением более опытных экспертов, а в случае отказа – ходатайствовать о вызове и допросе экспертов. Как правило, при условии наличия обоснования цели такого допроса суды подобные ходатайства удовлетворяют. Если по результатам допроса экспертов выявленные противоречия не устранены, то следует вновь заявить ходатайство о назначении повторной либо дополнительной экспертизы: у суда будет существенно меньше оснований для отказа в его удовлетворении.