22.09.2020 Особенности уголовного преследования врачей АГ

Материал выпуска № 18 (323) 16-30 сентября 2020 года.

В августе текущего года к команде INTELLECT присоединились партнеры АБ White Collars – адвокаты Павел Репринцев и Илья Кожевников, что усилило уголовную практику INTELLECT и повысило ее влияние в УрФО. Настоящая статья открывает цикл подготовленных специально для «АГ» публикаций адвокатов уголовной практики АБ INTELLECT. В ней автор, уделяя внимание формированию позиции защиты, рассказывает, какие подводные камни существуют на этапе доследственной проверки, на какие ухищрения идет следствие при истребовании медицинской документации, какие проблемы возникают при формировании и оценке объема медицинских документов следствием, что необходимо учитывать адвокату при пояснении сведений, полученных при опросе медицинского персонала, и о каких маневрах следствия на стадии возбуждения уголовного дела ему следует знать.

Согласно официальным данным Следственного комитета РФ количество обращений граждан, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи, ежегодно увеличивается. В 2012 г. из 311 возбужденных уголовных дел в суд направлено только 60, а в 2020 г. возбуждено уже 2100 уголовных дел, из которых в суд направлено 332. В большинстве случаев зарегистрированные преступления при возбуждении уголовного дела квалифицировались по ч. 2 ст. 109 УК РФ, а также по ст. 238, ч. 1, 2 ст. 293, ч. 2 ст. 118, ч. 2 ст. 124, ст. 125 УК РФ.

Тема уголовного преследования медицинских работников в последнее время получает все больший общественный резонанс, а беспрецедентная наступательная тактика следствия обусловлена не желанием установить истину по делу, а стремлением снять социальную напряженность потерпевших и оградить их от жалоб в центральный аппарат СК – такие жалобы зачастую ведут к увольнению высших региональных должностных лиц, причастных к расследованию дела.

По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы (далее – Бюро СМЭ), на протяжении последнего десятилетия наблюдается стабильно высокий и все возрастающий объем комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым делам о врачебных ошибках. Наиболее значительный рост выявления дефектов оказания медицинской помощи отмечается в самых ответственных и психологически напряженных отраслях медицины – таких как ургентная хирургия, родовспоможение, педиатрия, анестезиология и реаниматология, травматология, стоматология, кардиология.

Данная категория дел вызывает особую сложность при расследовании. Предварительное следствие может длиться годами, с последующим рассмотрением в суде за уже истекшими сроками давности привлечения к уголовной ответственности предполагаемого виновного лица.

Подводные камни доследственной проверки

Как правило, доследственная проверка в порядке ст. 144–145 УПК РФ проводится по заявлению родственников пациента, полагающих, что тяжкие последствия (смерть или иные осложнения) наступили в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинским персоналом лечебного учреждения, которое оказывало ему помощь.

Поводом к проведению проверки, а при наличии оснований – и к расследованию уголовного дела чаще всего служат:

  • жалобы граждан, здоровью которых причинен вред, или родственников умерших, утверждающих, что такие последствия наступили из-за неправильного лечения или из-за неправильно выбранных методов лечения, применявшихся медицинскими работниками;
  • заявления граждан о неоказании или несвоевременном оказании медицинской помощи конкретными медицинскими учреждениями или должностными лицами, приведшем к смерти пациента;
  • жалобы в вышестоящий орган здравоохранения о некачественном оказании медицинских услуг, приведшем к смерти пациента;
  • фактические данные, полученные в связи с общенадзорной работой прокуратуры, либо сообщения средств массовой информации.

Этап доследственной проверки зачастую проходит втайне от потенциального подозреваемого (обвиняемого). Следствие ограничивается опросом родственников потерпевшего, опросами медицинского персонала и истребованием первичной медицинской документации.

Ухищрения следствия по истребованию медицинской документации

По вопросу истребования медицинской документации существует множество дискуссий и правовых мнений. Законодатель пытается устранять существующие пробелы, но медицинские документы содержат в себе сведения, относящиеся к охраняемой федеральным законом тайне. В соответствии со ст. 165, 183 УПК РФ для их изъятия необходимо возбуждение перед судом ходатайства о производстве выемки медицинских документов (однако данное процессуальное действие возможно только после возбуждения уголовного дела).

В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 1 июня 2017 г. № 19 «О практике рассмотрения судами ходатайств о производстве следственных действий, связанных с ограничением конституционных прав граждан (статья 165 УПК РФ)» (далее – Постановление ВС РФ № 19) указано, что в соответствии с п. 3 ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) в отсутствие согласия гражданина или его законного представителя отдельные сведения, составляющие врачебную тайну (например, сведения о факте обращения гражданина за медицинской, в том числе психиатрической помощью, нахождения на медицинском учете), могут быть представлены медицинской организацией без судебного решения по запросу следователя или дознавателя в связи с проведением проверки сообщения о преступлении в порядке, установленном ст. 144 УПК РФ, либо в связи с расследованием уголовного дела.

Иными словами, при проведении доследственной проверки, при условии смерти пациента или отсутствия у него законного представителя по смыслу ст. 5 УПК РФ, следователь может истребовать только информацию о факте обращения за медицинской помощью и иные сведения, но не карту стационарного больного, в которой содержится информация о проводимых манипуляциях и иная первичная медицинская документация. В остальных случаях следствию необходимы возбуждение соответствующего ходатайства и обращение в суд.

На практике требования закона следствием игнорируются либо трактуются неверно, а лечебные учреждения ошибочно предоставляют всю запрашиваемую документацию, так необходимую следствию для назначения сложной судебно-медицинской экспертизы (комиссионной, комплексной) с целью определения какой-либо связи между действиями врача и наступившими последствиями. Действующий УПК РФ не содержит норм, бесспорно допускающих производство выемки в ходе проверки сообщения о преступлении в порядке ч. 1 ст. 144 УПК РФ. Однако на практике следователь может изъять медицинские документы до возбуждения уголовного дела при осмотре места происшествия на основании ст. 176 УПК РФ, а это противоречит требованиям УПК РФ. Часто практикуется выемка медицинских документов в порядке ст. 183 УПК РФ без судебного решения, до возбуждения уголовного дела, что является вопиющим нарушением требований УПК РФ.

Процессуальные нарушения, допущенные следствием, можно обжаловать в порядке ст. 125 УПК РФ, ссылаясь на Постановление ВС РФ № 19 и нарушение требований ст. 165, ст. 183 УПК РФ, ч. 1, 4 ст. 13 Закона № 323, ст. 7 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Эту позицию поддержала и Генеральная прокуратура РФ в информационном письме от 20 августа 2014 г. № 36–11–2014.

Объем необходимой документации, к сожалению, определяется только следователем. А он не может профессионально, т. е. с медицинской точки зрения, оценить полноту и правильность формирования пакета документов, отправляемых эксперту. Многочисленные предложения врачебного сообщества о сотрудничестве в этом направлении, как правило, игнорируются региональными СК, несмотря на важнейшее значение обеспечения полноты медицинских документов.

Возможно, это связано с недоверием к медикам, проявляющим, по мнению следствия, излишнюю корпоративную солидарность, однако подобная корпоративность не является препятствием для следствия при проведении экспертизы в ведомственных учреждениях Министерства здравоохранения.

Проблемы проведения судебно-медицинских экспертиз

Получив в свое распоряжение медицинскую документацию в том объеме, который удалось собрать, следствие назначает судебную экспертизу, куда всегда входят вопросы, поставленные потерпевшей стороной, в том числе и правового характера, а порой и удовлетворяется инициатива родственников в выборе экспертного учреждения в другом регионе, что противоречит Федеральному закону от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной экспертной деятельности».

Врач в этом случае лишен всех прав, предусмотренных ст. 198 УПК РФ. Он, как правило, вообще не в курсе происходящего и знакомится с постановлением о назначении экспертизы, а также с заключением эксперта в один день, до выполнения требований ст. 215–220 УПК РФ, а следователь успешно отказывает ему во всех заявленных ходатайствах, игнорируя требования ч. 2 ст. 159 УПК РФ.

Еще одна проблема, имеющая отношение к формированию и оценке объема необходимой медицинской документации следствием, – назначение врачей в состав комиссии для проведения судебно-медицинских экспертиз. Законодательно установленных требований к кандидатам для участия в комиссиях нет. По поручению следствия состав комиссии назначает руководитель регионального Бюро СМЭ, а критериями отбора экспертов являются наличие диплома об образовании и действующего сертификата врача, а также стаж работы по специальности. Стаж, а не компетентность. На практике руководителю Бюро СМЭ проще и удобнее включать в комиссию тех, кто ранее уже участвовал в комиссиях, безотказен и предсказуем, т. е. склонен соглашаться с мнением других членов комиссии и заинтересован в дополнительном заработке. В итоге авторами десятков экспертиз могут быть одни и те же члены комиссии.

Более того, экспертизы по врачебным делам, требующие получения лицензии, зачастую проводились ведомственными подразделениями отделов криминалистики региональных управлений СК России – в нарушение п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», поскольку лицензии на медицинскую деятельность у сотрудников правоохранительных органов нет. Впрочем, это не мешало судам выносить обвинительные приговоры. В июне 2020 г. указанная норма была законодательно урегулирована и проверена на соответствие закону определением Конституционного Суда РФ от 30 июня 2020 г. № 1394-О. Изменения были критически восприняты врачебным сообществом, что неудивительно: ситуация, когда инициатор уголовного преследования и автор основного доказательства по делу являются сотрудниками одного ведомства, не может не беспокоить.

Привлеченные эксперты очень редко позволяют себе высказывать особые мнения, не соглашаясь с мнениями остальных членов экспертной комиссии. Это приводит к низкому качеству заключений экспертов и формальному подходу к дальнейшей судьбе врача, привлеченного к уголовной ответственности, а также влечет необходимость в назначении дополнительных и повторных экспертиз уже на стадии судебного следствия, когда защита восполняет пробелы недостающей медицинской документации, о существовании которой следователь, прокурор и суд даже не догадывались, поскольку очень далеки от специфики организации здравоохранения.

Изготовление заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы, назначенной до возбуждения уголовного дела, в порядке ч. 1 ст. 144 УПК РФ, раньше могло занимать весьма продолжительное время (год и более). В этом был скрытый умысел следствия в виде экономии процессуальных сроков после возбуждения дела. Однако на сегодняшний день эта практика по врачебным делам сведена к нулю, и проблема превратилась в прямо противоположную. Теперь региональные Бюро СМЭ принимают к производству экспертизы только по возбужденным уголовным делам, что вынуждает правоохранителей проверять заявления потерпевших следственным путем. Доследственная проверка в такой ситуации может быть сокращена до трех суток.

Опросы медицинского персонала

При опросах медицинского персонала, например, врача-хирурга, оперировавшего пациента, следователь, не обладающий знаниями в области медицины, выясняет обстоятельства оказания медицинской помощи, заполнения медицинской документации, особенностей оперативного вмешательства. При этом врачу не предъявляется никакой медицинской документации, и он вынужден отвечать на вопросы порой спустя годы после проведенной операции (в среднем оперирующий хирург в городе с населением более 1 млн жителей проводит до 600–900 неотложных операций в год).

Кроме того, следствие уделяет особое внимание пояснениям очевидцев, которые проходили лечение вместе с потерпевшим, и младшего медицинского персонала (санитарок, дежурных медицинских сестер, обычных посетителей больницы и т. д.). Бесконечные ответы на однотипные опросы, в которых бытовым языком описываются физические страдания пациента, его жалобы, качество оказания помощи, особенности тех или иных манипуляций медсестер, впечатления от увиденного, всегда оказываются в разделе «Доказательства, подтверждающие вину…». Количество допрошенных лиц по одному делу порой доходит до 60 человек, тогда как объективность показаний такого рода свидетелей весьма сомнительна.

Лечебному учреждению рекомендовано обеспечивать присутствие адвоката на всех опросах, а в дальнейшем – на допросах персонала лечебного учреждения для исключения искажения обстоятельств по делу в дальнейшем.

При подготовке позиции защиты необходимо пояснять следствию только те обстоятельства оказания медицинской помощи, которые достоверно известны опрашиваемому медицинскому работнику. Необходимо исключить предположения и формулировки ответов, предлагаемых следствием, требовать предъявления медицинской документации, не комментировать действия других медицинских работников, если объем этих действий достоверно неизвестен.

Сроки доследственной проверки установлены УПК РФ и составляют 30 суток. Однако фактически череда отмен принятых процессуальных решений и установления дополнительного срока в 30 суток руководителем следственного органа может сделать ее бесконечной. Следствие может сколько угодно раз принимать заведомо незаконное решение в соответствии с п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ, а руководитель его отменять и устанавливать новый срок.

Маневры следствия на стадии возбуждения уголовного дела

Стадия возбуждения уголовного дела по врачебным делам ненамного отличается от описанных особенностей доследственной проверки.

Следователь, приняв решение, возбуждает дело по факту события преступления, описывая в фабуле обстоятельства и место его совершения – соответствующее лечебное учреждение, не указывая действий конкретного врача, которые уже формально, по версии следователя, содержат признаки преступления. Лечебное учреждение не уведомляется о возбуждении уголовного дела, а медицинские работники лишены каких-либо возможностей вовремя среагировать и реализовать свои права на защиту. Потенциальный подозреваемый неоднократно допрашивается в качестве свидетеля, его не знакомят с постановлениями о назначении экспертиз и заключениями эксперта, он лишен возможности обжаловать действия следствия при производстве по делу, в отличие от потерпевших – родственников пациента.

Когда срок следствия переваливает за критические 10–11 месяцев, следователь предъявляет обвинение врачу, в один день знакомит его с кипой постановлений и заключений экспертов, выполняет требования ст. 215–220 УПК РФ и направляет дело прокурору.

Для надзорных органов в данном случае важны заключение комиссии экспертов как основное доказательство по делу и наличие прямой причинно-следственной связи между наступившими последствиями и действиями врача. Прокуратура не привлекает специалистов для разъяснения тех или иных особенностей медицинских аспектов, не проводит совещаний по данным вопросам с участием врачей соответствующих специальностей, не оценивает достаточность и полноту медицинских документов ввиду отсутствия компетентности в этом вопросе.

Сроки взаимодействия с обвиняемым врачом в ходе предварительного следствия могут быть сжаты до минимума: иногда следователь укладывается в три дня. В этой ситуации для формирования позиции защиты важно:

  • максимально полно подготовить позицию по делу путем обращения к профессиональному медицинскому сообществу с последующим привлечением специалистов в нужной области медицины;
  • указывать на существенные недостатки проведенной экспертизы – отсутствие списка используемой литературы либо устаревшие источники, неполноту предоставленной эксперту медицинской документации и вещественных доказательств, возможные процессуальные нарушения при проведении экспертизы;
  • ходатайствовать о допросе экспертов с целью разъяснения данного ими заключения по ранее подготовленным и согласованным вопросам, в которых имеются существенные, на взгляд защиты, противоречия. Важно проверять соответствие заключения требованиям Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», а также приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Нередки случаи, когда экспертные комиссии по одному и тому же уголовному делу дают заключения, противоречащие друг другу, высказываются одновременно о наличии прямой связи и об отсутствии таковой, не указывают, какие нарушения допустил врач в технике проведения медицинской манипуляции, не могут установить вид травмирующего предмета, а также часто выходят за пределы своей компетенции, формулируя для следствия вероятность наступления тех или иных событий, которые подлежат установлению следственным путем. Часто составы комиссий не занимаются специальными исследованиями по вопросам проводимой в данном случае экспертизы, а излагают свое личное мнение, которое может отличаться у разных специалистов. К сожалению, это выясняется уже в ходе судебного следствия.

* * *

Преступления врачей – объективно сложная категория уголовных дел, в которых сокрыта масса тонкостей, способных кардинально повлиять на правовую оценку события. Необходимы детальный анализ каждого листа медицинской документации и мотивированные доводы, которые исключат осуждение профессионалов за действия в условиях правомерного риска, спасающего жизни сотням тысяч пациентов.