Михаил Старчиков, юрист, полковник юстиции запаса, аспирант Российского нового университета

Медицинская документация в деле

Практические рекомендации по истребованию медицинской документации и ее изучению при ведении «врачебных дел»

Юридически значимые медицинские документы содержат важнейшую информацию о качестве и полноте оказанной медицинской помощи. По этой причине при возникновении конфликтной ситуации они становятся предметом пристального изучения контрольных (надзорных) и правоохранительных органов, а также судов. Именно поэтому адвокату как представителю одной из сторон спора (учреждения здравоохранения или пациента) необходимо обладать достаточной информацией о нормативном закреплении основных видов первичных медицинских документов, особенностях их истребования и проверки. Основные юридически значимые медицинские документы Основными юридически значимыми первичными документами в здравоохранении являются медицинские карты амбулаторного (стационарного) больного. Их правовая регламентация имеет определенные особенности, которые необходимо учитывать. Медицинская карта стационарного больного (МКСБ) В настоящее время карта стационарного больного ведется по форме № 003/у Перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утв. приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – приказ Минздрава СССР). В соответствии с письмом Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2009 г. № 14- 6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030» в связи с тем, что после отмены Приказа Минздрава СССР не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждениям здравоохранения разрешено использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным Приказом. С правовой точки зрения, помимо обеспечения потребностей медицинской деятельности, МКСБ является немаловажным источником сведений для страховых компаний, контролирующих, правоохранительных и судебных органов (в случае наличия предусмотренных законом оснований)1 . Следует учитывать, что на практике медицинская карта стационарного больного может существенно отличаться от утвержденной формы 003/у. В официальную форму медицинские работники часто добавляют иную необходимую информацию, не предусмотренную имеющимися графами: например, о флюорографическом исследовании, об ознакомлении с режимом медицинского учреждения, проведении санитарной обработки и т.п. Во-первых, это позволяет сделать вывод о необходимости ее усовершенствования с целью повышения качества медицинской помощи, оптимизации деятельности медицинских работников и статистической обработки медицинской документации». Во-вторых, это стоит принять во внимание адвокату, осуществляющему юридическое сопровождение деятельности медицинской организации. Во всех случаях ему 1 Старчиков М.Ю. Правовой минимум медицинского работника (врача). М.: Гэотар-Медиа, 2017. С. 121. www.yourpress.ru 2 целесообразно рекомендовать «слугам Асклепия» по возможности придерживаться нормативно утвержденного варианта карты во избежание «непонимания» нововведений контролирующими, правоохранительными органами или судами общей юрисдикции. Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях Ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, регламентировано положениями приказа Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ № 834н). Как следует из п. 1 и 2 Порядка заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (Приложение № 1 к Приказу № 834н), учетная форма № 025/у – «медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее – Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению, и заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (п. 4 указанного Порядка). С практической стороны дела следует отметить тотальные нарушения этого положения в медицинских организациях (в большинстве случаев карта заполняется лицами среднего и младшего медицинского персонала). Надлежащее ведение медицинской документации как один из критериев оценки качества медицинской помощи Адвокату стоит учесть (например, когда его помощь понадобится медицинской организации после ее проверки специалистами Росздравнадзора), что в соответствии с подп. «а» п. 2.1 приказа Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 203н) к критериям оценки качества медицинской помощи в амбулаторных условиях относится ведение медицинской документации – медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы. В соответствии с подп. «а» п. 2.2 данного приказа критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, помимо иных, являются: – ведение медицинской документации – медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного; – заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; – наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Несоблюдение данных критериев может свидетельствовать о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи. Особенности ведения медицинских карт в некоторых сферах медицинской деятельности Адвокату следует иметь в виду, что в ряде подзаконных нормативно-правовых актов Минздрава детализированы некоторые особенности ведения карт пациентов в ряде сфер медицинской деятельности. Так, приказом Минздрава России от 30 августа 2012 г. № 107н «О порядке www.yourpress.ru 3 использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» утвержден вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (Приложение № 3). Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21 февраля 2005 г. № 152 «О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации» введена карта записи консультации больного с острым отравлением химической этиологии (Приложение № 1 к данному нормативно-правовому акту). Уже вышеупомянутым приказом Минздрава СССР, помимо иных документов, утверждена «Медицинская карта стоматологического больного» (форма № 043/у), использующаяся современными стоматологами. Электронная медицинская карта В России принят ряд нормативно-правовых актов, определивших статус и перспективы внедрения электронных медицинских документов. Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 декабря 2006 г. № 407-ст утвержден и введен в действие с 1 января 2008 г. Национальный стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ Р 52636-2006» (далее – ГОСТ Р 52636-2006). Этот документ предназначен для применения медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования. ГОСТ Р 52636-2006 приобретает силу в отношении медицинской организации лишь после того, как в ней утверждены в соответствии с его требованиями правила ведения медицинских карт в электронном виде. В соответствии с ч. 1 и п. 2 ч. 3 ст. 50 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в 2014–2018 гг., помимо других мероприятий, предусмотрено ведение медицинских карт пациентов в электронном виде. Как следует из разд. 9.2 «Совершенствование внедрения информационнотелекоммуникационных технологий в здравоохранении» приказа Минздравсоцразвития России от 28 апреля 2011 г. № 364 «Об утверждении Концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения», в первоочередном порядке должны быть регламентированы вопросы автоматизированной обработки персональных данных пациентов, ведения первичной медицинской документации и медицинских архивов в электронном виде, перехода к электронному документообороту в здравоохранении с исключением необходимости дублирования документов на бумажных носителях. Разделом 10 «Основные этапы создания Системы» вышеназванной Концепции процесс создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения разделен на два этапа: «Базовая информатизация» (2011–2012 г.) и второй этап (2013–2020 г.). Вместе с тем в Концепции отсутствует ссылка на то, с какого же конкретно времени первичная медицинская документация и медицинские архивы должны вестись в электронном виде. Исходя из вышеизложенного надо полагать, не позднее 1 января 2020 г. Таким образом, уже сегодня адвокат может оказаться в ситуации, когда медицинская карта пациента ведется в электронном виде. Недостатки при ведении первичных медицинских документов www.yourpress.ru 4 При участии во «врачебных» делах адвокату следует обладать информацией о типичных нарушениях, которые могут иметь место при ведении медицинских карт амбулаторного (стационарного) больного. По мнению некоторых авторов (например, О.И Косухиной), к нарушениям ведения медицинской документации можно в том числе отнести3 : 1) отсутствие данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях; 2) отсутствие информированного согласия на лечение и проведение различных манипуляций; 3) небрежное ведение записей (непонятный почерк, орфографические и синтаксические ошибки, другие погрешности при оформлении медицинских документов). Так, из выявленных в 2015 г. страховыми компаниями при проведении экспертиз качества медицинской помощи обнаружили 2,8 млн нарушений 1,2 млн (43,3%) – это «дефекты оформления первичной медицинской документации» (т.е. как раз почерк, помарки, ошибки в написании)4 ; 4) необоснованное сокращение в записях. В случае возникновении конфликта между медицинской организацией и пациентом при оказании медицинской помощи нарушения в документах, как правило, являются одним из оснований для вынесения судом решения в пользу пациентов5 . Вопросы соблюдения правил ведения медицинской документации зачастую становятся предметом судебного рассмотрения. Так, согласно апелляционному определению судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Республики Коми от 14 июля 2014 г. по делу № 333400/2014 «анализ записей в медицинской карте амбулаторного больного ООО “Медицинский центр “…” свидетельствует, что врачом-хирургом И. не проведен сбор анамнеза заболевания и жалоб пациента. Визуальное исследование, которое включает подробное описание морфологии элементов, проведено неполно…». Истребование адвокатом медицинских документов В соответствии с ч. 3 ст. 86 УПК РФ защитник вправе собирать доказательства путем: 1) получения предметов, документов и иных сведений; 2) опроса лиц с их согласия; 3) истребования справок, характеристик, иных документов от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и организаций, которые обязаны предоставлять запрашиваемые документы или их копии. Этому праву корреспондирует п. 3 ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» (далее – Закон об адвокатуре), согласно которому адвокат вправе собирать и представлять предметы и документы, которые могут быть признаны вещественными и иными доказательствами, в порядке, установленном законодательством РФ. УПК РФ не определен срок, в течение которого должны быть представлены запрашиваемые защитником документы (их копии). Однако согласно п. 2 ст. 6.1 Закона об адвокатуре органы государственной власти, органы местного самоуправления, общественные объединения и иные организации, которым направлен адвокатский запрос, должны дать на него ответ в письменной форме в тридцатидневный срок со дня его получения. 3 Косухина О.И. Основные дефекты ведения медицинской документации в терапевтической практике. Судебная медицина и медицинское право: Актуальные вопросы. Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.А. Пашиняна. М,. 2011 // Судебно-медицинский журнал // http://journal.forens-lit.ru/node/529 (дата обращения: 24.01.2018). 4 Башарова С. Плохой почерк врачей обогатил страховщиков на 30 млрд рублей // LIFE#Здоровье // https://life.ru (дата обращения: 18.01.2018). 5 Косухина О.И. Указ. соч. www.yourpress.ru 5 В случаях, требующих дополнительного времени на сбор и предоставление запрашиваемых сведений, указанный срок может быть продлен, но не более чем на тридцать дней, при этом адвокату, направившему адвокатский запрос, направляется уведомление о продлении срока рассмотрения адвокатского запроса. В предоставлении адвокату запрошенных сведений может быть отказано в случае, если (п. 4 ст. 6.1 Закона об адвокатуре): 1) субъект, получивший адвокатский запрос, не располагает запрошенными сведениями; 2) нарушены требования к форме, порядку оформления и направления адвокатского запроса, определенные в установленном порядке; 3) запрошенные сведения отнесены законом к информации с ограниченным доступом. 14 декабря 2016 г. Минюстом России издан приказ от № 28 «Об утверждении требований к форме, порядку оформления и направления адвокатского запроса» (далее – Приказ № 28). Решением Верховного Суда РФ от 24 мая 2017 г. № АКПИ17-103 подп. 11 и 12 п. 5 Приказа № 28 признаны недействительными в части: – обязательности «указывать фамилию, имя, отчество (при наличии) физического лица, в чьих интересах действует адвокат, при отсутствии его согласия на указание этих данных, если иное не установлено федеральным законом»; – в части, устанавливающей, что адвокатский запрос должен содержать при необходимости обоснование получения запрашиваемых сведений. Если присланный в медицинскую организацию запрос не соответствует приведенным требованиям, ее руководитель вправе не исполнять его. Более того, в некоторых судебных решениях указывается, что «действующее законодательство не возлагает на органы и организации безусловной обязанности предоставить адвокату по его запросу испрашиваемые документы. Исполнение адвокатского запроса в любом случае предполагает соблюдение органами и организациями, которым был адресован запрос, требований специальных правовых норм, регламентирующих вопросы порядка раскрытия информации» (решение Новгородского районного суда Новгородской области от 23 марта 2016 г. по делу № 2а-2347/16). Вместе с тем неправомерный отказ в предоставлении сведений, предоставление которых предусмотрено федеральными законами, нарушение сроков предоставления сведений влекут ответственность, установленную законодательством РФ (п. 5 ст. 6.1 Закона об адвокатуре). Соблюдение врачебной тайны В соответствии с ч. 1 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об охране здоровья) сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. В силу ч. 3 ст. 13 Закона об охране здоровья с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях. Адвокату следует помнить о соблюдении этого законодательного положения и прилагать к запросу согласие доверителя на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну. Если такое согласие отсутствует, суды признают правомерным отказ в предоставлении информации по адвокатскому запросу. Например, Первомайский районный суд г. Краснодара в решении от 23 марта 2017 г. по делу № 2а-7993/17 указал следующее: «Как усматривается из материалов дела, при обращении административным истцом в министерство здравоохранения края к www.yourpress.ru 6 адвокатскому запросу не были приложены согласие пациента… на предоставление сведений, касающихся врачебной тайны… Предусмотренный ст. 13 Закона об охране здоровья особый порядок предоставления информации, содержащей врачебную тайну, исключающий возможность ее получения по требованию третьих лиц и защищающий тем самым право каждого на тайну частной жизни (ч. 1 ст. 24 Конституции РФ), вместе с тем не препятствует участникам как уголовного, так и гражданского судопроизводства в соответствии с конституционным принципом состязательности и равноправия сторон реализовать свое право на защиту всеми не запрещенными законом способами, в том числе путем заявления ходатайств об истребовании этой информации органами дознания, следствия или судом. Следовательно, в данном случае предусмотренное уголовно-процессуальным законодательством право защитника на получение сведений, связанных с оказанием медицинской помощи потерпевшему (конфиденциальных сведений), подлежит реализации путем заявления ходатайств следователю или суду об истребовании соответствующих документов и ознакомлении с полученными ответами в порядке, предусмотренном УПК РФ. Учитывая, что адвокаты не входят в перечень лиц, которым допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя, а также что судом не установлено наличие иных обстоятельств, предусмотренных ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, суд не находит оснований для признания действий административного ответчика неправомерными и возложения на него обязанности предоставить истцу сведения, составляющие врачебную тайну». Порядок ознакомления с медицинскими картами Помимо истребования информации на основании запроса, адвокату, представляющему интересы пациента, необходимо знать порядок ознакомления с медицинской документацией последнего, хранящейся в учреждении здравоохранения. В соответствии с ч. 4 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья врачуемого, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Правила ознакомления пациента с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, регламентированы приказом Минздрава России от 29 июня 2016 г. № 425н «Об утверждении Порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» (далее – Порядка ознакомления пациента). Согласно п. 2–3 указанного Порядка основаниями для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией является поступление в медицинскую организацию от пациента либо его законного представителя письменного запроса. Как следует из п. 4 Порядка ознакомления пациента, рассмотрение письменных запросов производится руководителем медицинской организации или уполномоченным заместителем руководителя медицинской организации. Ознакомление пациента либо его законного представителя с медицинской документацией осуществляется в помещении медицинской организации, предназначенном для ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией (п. 5 Порядка ознакомления пациента). Перед передачей пациенту или его законному представителю для ознакомления оригинала медицинской документации обеспечивается сохранение копии медицинской документации на бумажном носителе. Следует обратить внимание адвоката на то, что максимальный срок ожидания посещения кабинета для ознакомления с медицинской документацией с момента www.yourpress.ru 7 регистрации в медицинской организации письменного запроса не должен превышать сроков, установленных требованиями законодательства о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации (п. 11 Порядка ознакомления пациента). В настоящее время рассмотрение обращений граждан регламентируется Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Закон о порядке рассмотрения обращений граждан). Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации, за исключением случая, указанного в ч. 1.1 настоящей статьи (ч. 1 ст. 12 Закона о порядке рассмотрения обращений граждан). В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного ч. 2 ст. 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение (ч. 3 ст. 12 Закона о порядке рассмотрения обращений граждан). Возможно прийти к выводу, что срок ожидания «посещения кабинета для ознакомления с медицинской документацией» является размытым и неопределенным. Не ясно, по каким основаниям медицинская организация может предоставить возможность указанным лицам немедленно после обращения изучить интересующие их документы или же, напротив, отдалить эту возможность на несколько недель или более длительный срок. Выводы Таким образом, следует признать наличие несомненных особенностей работы с медицинской документацией (касающихся ее юридической регламентации, непосредственного изучения, получения на основании адвокатского запроса и т.п.). Несмотря на то что законодателем урегулированы многие аспекты подобной деятельности, в некоторых вопросах по-прежнему не расставлены все «точки над «i»: отсутствует закрепленная в законе дефиниция первичного медицинского документа; не определен в полной мере статус электронной «истории болезни» и не разработан порядок ознакомления с данным информационным продуктом; не конкретизированы должным образом сроки представления пациенту (его законному представителю) медицинских документов для ознакомления и т.д. www.yourpress.ru