НАГ,№9,май 2017г.

На защите прав пациентов Практические аспекты применения экспертных медицинских исследований Дмитрий Бодров АДВОКАТ АП УЛЬЯНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

В продолжение опубликованной в «АГ» № 23 (232) за 2016 г. статьи «Адвокат vs. врач», в которой рассказывается о развитии такого направления адвокатской деятельности, как юридическая помощь в сфере защиты прав пациентов, автор предлагает ознакомиться с некоторыми ситуациями, возникшими в его профессиональной деятельности, связанной с защитой нарушенных прав доверителей при помощи применения экспертных медицинских исследований. ТЕМА: применение экспертных исследований Окончание. Начало в «АГ» № 7 (240) При оказании медицинской помощи Н., которая находилась на стационарном лечении с 14 октября по 24 октября 2016 г. в терапевтическом отделении медицинского учреждения с диагнозом: «ИБС. Нестабильная стенокардия 2А кл. Диффузный кардиосклероз. Осложнения НК 2А», были выявлены следующие нарушения: В соответствии со ст. 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь гражданину должна оказываться на основе стандарта, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. № 405ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)». Однако Н. не был проведен ряд обязательных и важных исследований, предусмотренных соответствующим стандартом: 1. При проведении медицинских мероприятий для диагностики заболевания, состояния не выполнены: 1.1 Прием (осмотр) врача-специалиста: – осмотр, консультация врача- кардиолога; – осмотр, консультация врачом – анестезиологом-реаниматологом первичный; 1.2 Лабораторные методы исследования: – определение тропонина в крови; – определение основной группы крови (А, В, О); – определение резус-принадлежности; – проведение реакции Вассермана; 1.3 Инструментальные методы исследования: – ЭхоКГ. 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением не выполнены: – осмотр (консультация) врачом анестезиологом-реаниматологом повторный. 3. В лечении не назначены ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы, обязательные к применению, согласно перечню лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз. Как указано в выписке № 4155/ 1128, лекарственный препарат «Конкор» был назначен в некорректной дозе (1 мг) и указан ошибочный способ его введения. Лекарственных средств, применяемых при гипертонической болезни для коррекции уровня артериального давления (антигипертензивная терапия), назначено не было. Также при оказании лечения были нарушены положения подп. «н» п. 2.2 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15 июля 2016 г. № 520н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». К критериям качества в стационарных и в условиях дневного стационара относится: осуществление при наличии медицинских показаний (у пациентки нестабильная стенокардия) перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами и порядками оказания медицинской помощи по профилю кардиологии, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту). Учитывая наличие в сопутствующей патологии гипертонической болезни, не отражена в медицинских документах динамика цифр артериального давления на стационарном этапе. Кроме того, в рекомендациях на амбулаторном этапе отсутствует назначение консультации кардиолога, амбулаторной базисной терапии данного заболевания в виде постоянного приема ингибиторов ГМГ КоА-редуктазы. Помимо про- чего, при выписке не указан функциональный класс стабилизации стенокардии, что подтверждает отсутствие эффекта от проводимой терапии. Согласно п. 2.12 приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. № 930н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы» (далее – Приказ № 930н) и разд. 1 Постановления Правительства РФ от 19 декабря 2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год», перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования, является показанием для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. В соответствии с п. 12 Приказа № 930н «медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент про- ходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи, с учетом права на выбор медицинской организации». Как указано в п. 13, «при наличии медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденных в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка, лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной меди- ко-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи (далее – направляющая медицинская организация) оформляет направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации, которое должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью лечащего врача». Таким образом, лечащий врач медицинского учреждения нарушил права пациента на получение высокотехнологичной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Несмотря на проведенные мероприятия, через 23 дня после выписки Н. попала на стационарное лечение в отделение кардиологии негосударственного частного учреждения здравоохранения с 16 ноября по 25 ноября 2016 г. с диагнозом: «ИБС: стенокардия напряжения IV ф.к. СКАГ, ТЛБАП, стентирование ПМЖВ на 2-х уровнях, ДВ от 17.11.2016 г.». Согласно представленному выписному эпикризу, пациентка поступила в состоянии средней тяжести по экстренным показаниям с клиникой прогрессирующей стенокардии. Заметим, что в гл. 8 «Хирургическая операция» учебника по хирургии написано: «Сроки выполнения операции определяются показаниями, которые могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными. Жизненные показания к операции возникают при таких заболеваниях, при которых малейшая отсрочка операции угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке» (Общая хирургия: Учеб. / В.К. Гостищев. 4-е изд., перераб. и доп. 2010.). Таким образом, операция, проведенная пациентке по жизненным показаниям, относится к экстренной форме медицинской помощи. В совокупности, при оказании медицинской помощи Н. были допущены грубые дефекты диагностики и лечения, которые привели к возникновению угрожающей жизни ситуации и необходимости экстренного оперативного вмешательства и которые возможно было бы избежать при полноценном исследовании пациента и назначении эффективного лечения. Получив столь весомый аргумент для будущих переговоров в виде заключения специалистов бюро, а также убедившись в том, что подозрения на некачественную медицинскую помощь отнюдь не беспочвенны, я приступил к под- готовке правовой позиции по делу. До судебного разбирательства дело так и не дошло, медицинское учреждение, проанализировав наши доводы, оценив глубину проработки нашей позиции, согласилось на досудебное урегулирование спора. Резюмируя вышеописанное, от- мечу, что успех дел, как вы заметили, определило отнюдь не адвокатское мастерство. С такой доказательственной базой эти дела выиграл бы и студент юридического факультета. Но каков был бы результат, если бы я не пользовался помощью экспертного бюро? Смог бы я также успешно завершить данные мне поручения? Ответ очевиден. А продолжение следует.