13.07.19. О значимости клинических рекомендаций в рассмотрении медицинских дел.

Изменения будут, но не сразу

О значимости клинических рекомендаций в рассмотрении медицинских дел

Ремез Анжелика

Управляющий партнер юридической фирмы «Ремез, Печерей и партнеры», медицинский юрист, руководитель практики разрешения споров

28 Июня 2019

Материал выпуска № 13 (294) 1-15 июля 2019 года.

В настоящем отклике на статью Елены Цыпиной «”Медицинские дела”» (см.: «АГ». 2019. № 13 (294)) автор, рассмотрев порядок и стандарты оказания медицинской помощи, акцентирует внимание на клинических рекомендациях как доказательствах в медицинских делах, которые вступят в силу с 2022 г. и, по мнению автора комментария, повлияют на судебную практику и подходы в рассмотрении «медицинских дел».

Автор материала поднимает откровенно «болезненную» во всех смыслах этого слова тему. В первую и главную очередь эта проблема четко вырисовывается в судебной практике по искам пациентов к медицинским организациям о причинении вреда жизни и здоровью. Выстраивая работу с судебными экспертами (подготовка вопросов на экспертизу, вызов эксперта в суд на допрос по результатам СМЭ и др.), необходимо помнить о недостаточном нормативно-правовом регулировании в области медицины. В этом моменте с автором трудно поспорить. С необходимостью дифференциации понятий «врачебная ошибка», «несчастный случай» и «профессиональная ошибка» также соглашусь. Однако здесь следует чуть подробнее поговорить о доказательствах, в частности, о клинических рекомендациях.

Для этого, прежде всего, необходимо понимать разницу между актами, установленными законодателем в ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) в прежней редакции, на которую ссылается автор. С 1 января 2019 г. данная статья действует в новой редакции – «Организация оказания медицинской помощи» вместо ранней редакции «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи». Так что же это за документы?

Порядки оказания медицинской помощиявляются основными документами при организации медицинской деятельности по соответствующим медицинским профилям и при осуществлении лицензирования медицинской деятельности. Относительно самого процесса лечения и диагностики в них установлены условия оказания помощи, общие требования по направлению и определению пациента. Проще говоря, в этой части порядки представляют собой некие карты-схемы – куда и как определить пациента: амбулатория, стационар, тип отделения с учетом сложности заболевания, при необходимости перенаправление пациента на лечение в другое звено по вертикальной структуре, например, из 1-го звена (поликлиника) во 2-е звено (районная больница), в 3-е звено (областной центр) или по горизонтали – в отделение иного профиля в рамках одного звена. Также в порядках указываются условия взаимодействия с территориальными органами, санэпиднадзором, как в порядке о помощи взрослым при инфекционных заболеваниях. Все вышесказанное можно назвать одним словом – этапы оказания медицинской помощи (подп. 1 п. 2 ст. 37 Закона 323-ФЗ). В остальной части в соответствии с данной статьей порядки – это документ о правилах организации медицинской деятельности (ее структурного подразделения, врача), стандарты оснащения медицинской организации оборудованием, медизделиями, рекомендуемыми штатными единицами медицинского персонала, разделение на кабинеты, отделения, центры (на примере порядка о пластической хирургии).

Главной задачей стандартов оказания медицинской помощи изначально и сейчас является экономический расчет нормы лечения по заболеванию для определения страхового тарифа в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, попросту говоря, сколько заплатит за случай лечения фонд обязательного медицинского страхования. Стандарты устанавливают усредненную частоту и кратность предоставления помощи. Следует отметить, что при оказании платных медицинских услуг в соответствии с п. 4 ст. 84 Закона 323-ФЗ стандарты могут выполняться полностью, в части по просьбе пациента (например, одна консультация или одна процедура), либо в превышающем стандарт объеме. В отличие от этого в рамках ОМС организация должна «прогнать» пациента по всему стандарту по нозологии, иначе ФФОМС не заплатит. (Ну и где на самом деле недолечивают или «залечивают»? – Прим. авт.).

Следовательно, порядки и стандарты лишь частично являются основаниями для установления причин наступления неблагоприятных последствий и поиска причинно-следственной связи. По большей части в делах, где пациент получал помощь по ОМС, в меньшей, где пациент (заказчик) платил за услуги самостоятельно.

А теперь подробнее о клинических рекомендациях (протоколах) и новой редакции ст. 37 Закона 323-ФЗ. Автор обходит их стороной, заявляя, что нормативно-правовой базой они не являются и противоречат основам Закона 323-ФЗ. Действительно, до 1 января этого года они вовсе не фигурировали в Законе об основах. Но традиционно источниками регулирования в медицине являлись не только федеральные законы, приказы Минздрава, ФФОМС, порядки, стандарты, но при имеющемся недостаточном регулировании и клинические рекомендации (протоколы лечения), а также общеклиническая практика. В практику могут входить монографии, исследования, медицинская литература и др. Как ни крути, клинические рекомендации использовались экспертами как источник оценки непосредственной тактики лечения.

Так, в одном нашем судебном деле, рассмотренном Гагаринским районным судом г. Москвы, удалось доказать качественность лечения лишь на основании клинических рекомендаций по ведению больных вирусными бородавками, разработанных российским обществом дерматовенерологов и косметологов. Судебно-медицинская экспертиза не назначалась.

Именно в протоколах вы можете увидеть конкретные сведения при лечении того или иного заболевания: клиническую картину (симптоматику заболевания), классификацию заболевания, определение диагностики и дифдиагностики – какие именно исследования (лабораторные, функциональные) должен назначить врач, какие методы на выбор представлены в качестве альтернативы лечения, какие конкретно препараты и манипуляции рекомендованы, кратность и повторность приемов и даже требования к результатам лечения. В реалиях именно протоколы чаще всего являлись основой работы врача практически любого профиля. И именно по этой причине законодатель наконец внял давним просьбам медицинского сообщества и вывел клинические рекомендации на передний план, поставив их наравне с порядками и стандартами. Да, полноценно они вступят в силу лишь 1 января 2022 г., а за эти три года в соответствии с установленной ст. 37 процедурой (п. 3–13) клинические рекомендации должны быть обновлены и одобрены научно-практическим советом. Но и сегодня не надо умалять достоинств действующих клинических рекомендаций! Да, сейчас вы не увидите прямых ссылок на них в судебных актах, там вы найдете ссылки на исследования и выводы экспертов, которые, в свою очередь, и используют протоколы направо и налево и имеют на это полное право.

По моему мнению, при качественной работе юридического сообщества в недалеком будущем нас ожидает изменение судебной практики и подходов в рассмотрении «медицинских дел», но не в первых инстанциях и не сразу.

НАЗАД К СПИСКУ

28 Июня 2019

Рассказать:

5

79

Другие мнения

Фоменко Андрей

Процессуальная дееспособность в административном судопроизводстве

12 Июля 2019

Осипов Артем

«Хронические болезни» российской судебной практики

09 Июля 2019

Жаров Евгений

Каковы для предприятия последствия изменения категории водного объекта и включения объекта в рыбохозяйственный реестр

08 Июля 2019

Ибрянова Галина

Лишение родительских прав

28 Июня 2019

Севастьянова Юлия

Новые вызовы для клиентов банка

28 Июня 2019

Сенаторова Анна

В компетенции Банка России

28 Июня 2019

© 2007—2017 «Новая адвокатская газета»
© 2017—2019 «Адвокатская газета»

Сетевое издание «Адвокатская газета» зарегистрировано Роскомнадзором 23.11.2017 г. за номером Эл № ФС 77 — 71702.
Воспроизведение материалов полностью или частично без разрешения редакции запрещено. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов. Присланные материалы не рецензируются и не возвращаются.Политика обработки персональных данных
Результаты проведения специальной оценки условий труда

Отдельные публикации могут содержать информацию, не предназначенную для пользователей до 16 лет.

119002, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 43, +7 (495) 787-28-35, advgazeta@mail.ru

Разработка сайта — ART’PERFORMANCE