13.07.19 О необходимости нормативного регулирования действий медицинских работников .

«Медицинские дела»

О необходимости нормативного регулирования действий медицинских работников

Цыпина Елена

Адвокат АП Челябинской области, аспирант кафедры теории государства и права, конституционного и административного права Южно-Уральского государственного университета

28 Июня 2019

Материал выпуска № 13 (294) 1-15 июля 2019 года.

На сегодняшний день «медицинские дела» – одна из самых обсуждаемых тем на разных уровнях. Это подтверждается множеством публикаций в средствах массовой информации, изобилующих обвинениями в адрес медиков, увеличением числа обращений граждан в следственные органы, суды, надзорные органы, инициативой со стороны Следственного комитета РФ о введении новых статей в УК РФ об ответственности медицинских работников и т. д. С точки зрения автора статьи, общественный резонанс, связанный с фактической и правовой оценкой деятельности медицинских работников, обусловлен, прежде всего, недостаточностью нормативного дефинитивного регулирования, необходимого для квалификации действий при оказании медицинской помощи, что приводит к противоречивости судебной практики. Немаловажным обстоятельством является также отсутствие научной и правовой дифференциации понятий исходов оказания медицинской помощи. Наиболее правильно, по мнению автора, проводить такую дифференциацию на основе разделения этих понятий на три группы: «врачебные ошибки», «несчастные случаи», «профессиональные правонарушения».

Читайте также комментарии к данному материалу адвоката, к.ю.н. Сергея Гришина, управляющего партнера юридической фирмы «Ремез, Печерей и партнеры», медицинского юриста, руководителя практики разрешения споров Анжелики Ремез и адвоката коллегии адвокатов «Адвокат» Анны Мамоновой.

Врачебные ошибки

Вопрос о том, может ли врачебная ошибка стать основанием для привлечения к уголовной, гражданско-правовой ответственности или нет, является одним из наиболее актуальных и обсуждаемых. При этом исследователи высказывают достаточно полярные взгляды. Одни полагают, что термин «врачебная ошибка» означает отсутствие вины, в связи с чем соответствующие ему действия не могут быть основанием для привлечения к ответственности за причиненный вред1, другие, напротив, считают, что врачебная ошибка содержит вину и поэтому является правонарушением, влекущим возникновение ответственности2.

Большинство юристов в толковании дефиниции «врачебная ошибка» опираются на определение И. В. Давыдовского, который еще в 1928 г. отмечал: «Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, связанное с несовершенством современного состояния медицинской науки и методов исследования, а также особого течения болезни у определенного больного; недостатка знаний и опыта врача, но без элементов небрежности, халатности и профессионального невежества»3. Аналогичного мнения придерживаются и медики4. В этом определении следует обратить внимание на два ключевых момента: добросовестность заблуждения и недостаток знаний и опыта врача, без элементов небрежности, халатности и профессионального невежества. Добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, как и добросовестное заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, безусловно, не зависят от воли медицинского работника, в связи с чем не могут быть основаниями для привлечения последнего к ответственности.

В медицинской практике к таким обстоятельствам следует отнести общее несовершенство медицинской науки и практики, атипичный характер заболевания, внезапное возникновение патологического процесса, врожденные аномалии внутренних органов и систем, трудные объективные внешние условия при оказании медицинской помощи.

Недостаток знаний и опыта врача без элементов небрежности, халатности и профессионального невежества исключает несоответствие действий медицинских работников положениям, порядкам, стандартам оказания медицинской помощи и, соответственно, также не образуют состав правонарушения.

Несчастные случаи при оказании медицинской помощи

В качестве примера можно привести один из последних клинических случаев, описанных в интернете, – история подростка, у которого после травмы был диагностирован перелом ключицы со смещением5. С целью оперативного лечения он был госпитализирован, обследован и подготовлен к операции. Однако во время операции в ответ на введение общего наркоза повысилась температура до 42 градусов, что привело к остановке сердца. После проведения реанимационных мероприятий подросток впал в кому. Впоследствии сознание, некоторая двигательная активность восстановились, однако, несмотря на активную терапию, в жизненно важных органах возникли необратимые процессы, в результате которых подросток скончался. Произошло это потому, что наркоз спровоцировал редкое осложнение – злокачественную гипертермию, основанную на наследственной предрасположенности, которую невозможно было предусмотреть. Действия медицинского персонала соответствовали положениям, порядкам, стандартам оказания медицинской помощи, однако неблагоприятного исхода избежать не удалось.

Несчастный случай в медицинской практике, как представляется, следует рассматривать через действие непреодолимой силы, т. е. как следствие возникновения чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Признаками, характеризующими несчастный случай, являются, во‑первых, отсутствие у медицинского персонала объективной возможности предвидения неблагоприятных последствий для жизни и/или здоровья пациента, во‑вторых, внешний характер их появления, что означает независимость этих последствий от действий/бездействия медицинского персонала, в‑третьих, правомерность действий медицинского персонала, т.е. соответствие положениям, стандартам и правилам оказания медицинской помощи.

Обстоятельства, позволяющие квалифицировать вред для жизни и/или здоровья пациента как результат несчастного случая, не содержат вины и противоправности поведения – двух необходимых условий правонарушения, а значит, не создают условий для наступления правовых последствий6.

Профессиональные правонарушения

В основе профессиональных правонарушений лежит ненадлежащее оказание медицинской помощи. Как отмечает В. И. Акопов, само по себе слово «”ненадлежащий” по смысловому значению сродни слову “дефект” и трактуется как “несовершенство, изъян чего-либо”»7. На мой взгляд, для оценки деяний медицинского работника следует применять понятие «дефект оказания медицинской помощи».

В настоящее время это понятие исследуется правоведами. В. И. Акопов считает, что понятия «ненадлежащее оказание медицинской помощи» и «дефект медицинской помощи» являются тождественными, и определяет их как «действия или бездействие медицинского работника, не отвечающие общепринятым положениям медицинской науки и практики, установленным нормам и правилам, медицинской этике и медицинскому праву, а также официальным ведомственным правилам, инструкциям, положениям»8.

По мнению ряда авторов, под дефектом оказания медицинской помощи следует понимать «деяние медицинского работника, которое нарушает руководящие документы: порядок оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации»9.

Представляется, что определение В. И. Акопова наиболее удачно. Соответственно, при наличии общественно опасных последствий, выразившихся в причинении тяжкого вреда здоровью или приведших к смерти пациента, дефект оказания медицинской помощи должен рассматриваться как уголовно наказуемое профессиональное преступление.

Можно выделить следующие признаки, характеризующие дефект оказания медицинской помощи:

это деяние, т. е. выражается как в действии, так и в бездействии медицинского работника;

устанавливается в результате проведения соответствующей судебно-медицинской экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи;

всегда является результатом нарушения требований нормативных актов, в том числе положений, порядков, стандартов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности.

В нормативных документах, регулирующих вопросы предоставления медицинской помощи, отсутствует определение понятия «дефект оказания медицинской помощи». Однако классификация таких дефектов содержится в приказе ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (ред. от 22 февраля 2017 г.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В этой классификации следует обратить внимание на содержание абз. 5 п. 67 Приказа, а именно: «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи».

Спорным моментом здесь является часть текста следующего содержания: «необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий… клиническими рекомендациями (протоколами лечения)», поскольку это противоречит ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по ее видам, с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Нередко заключения судебно-медицинских экспертиз содержат выводы о наличии или отсутствии дефектов оказания медицинской помощи, основанные на тех или иных клинических рекомендациях (протоколах лечения). Однако такие рекомендации, разрабатываемые профессиональным сообществом, предназначены для использования врачами-специалистами в медицинской практике.

К примеру, в аннотации к клиническим рекомендациям «Кровесберегающие технологии в акушерской практике», утвержденным Российским обществом акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г., указано, что в них представлены основные методы кровесбережения, используемые в акушерской практике, и предлагаемые технологии предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов либо гематологов, работающих в перинатальных центрах, родильных домах, многопрофильных больницах, а также на станциях переливания крови или отделениях трансфузиологии многопрофильных лечебных учреждений.

Фабулы дел схожие, решения судов – разные

Отсутствие правовой дифференциации понятий, определяющих оказание медицинской помощи, приводит к противоречивой судебной практике.

Например, решением Ленинск-Кузнецкого городского суда Кемеровской области от 24 июля 2017 г., оставленным без изменения апелляционным определением Кемеровского областного суда от 12 октября 2017 г. № 33–10985/2017, по иску П. к медицинскому учреждению здравоохранения о взыскании компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, судебные инстанции пришли к выводу об оказании П. ненадлежащей медицинской помощи. Суд обосновал свою позицию заключением судебно-медицинской экспертизы, которой подтверждается «наличие нарушения порядка методических рекомендаций оказания медицинской помощи при проведении диагностики заболевания, что и привело к несвоевременному установлению диагноза и причинению вреда здоровью истца».

Такой же подход усматривается в апелляционном определении Московского городского суда от 18 ноября 2016 г. по делу № 33–41616/2016 по иску медицинской организации к С. о взыскании денежных средств по договору об оказании медицинских услуг. Судебная коллегия отметила, что отсутствуют доказательства некачественно оказанной медицинской услуги, поскольку заключением отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз терапевтическое и хирургическое лечение, проводимое пациентке в медицинской организации, выполнялось в соответствии с общепринятыми в стоматологии протоколами оказания стоматологической помощи. При этом судебная коллегия указала, что стандарты оказания ортопедической, хирургической, эндодонтической стоматологической помощи до настоящего времени Министерством здравоохранения РФ не разработаны.

Примером иной позиции является определение Челябинского областного суда по делу № 11–10218/2017 по иску К. к медицинскому учреждению о взыскании стоимости платных медицинских услуг, компенсации морального вреда в результате оказания ненадлежащей медицинской помощи. Суд первой инстанции, частично удовлетворяя требования истца, исходил из заключения судебно-медицинской экспертизы, в основе которого лежала ссылка на национальное руководство по терапевтической и ортопедической стоматологиям. Однако судебная коллегия не согласилась с выводами суда первой инстанции и пояснила, что данное национальное руководство является не нормативным документом, а изданием под эгидой Стоматологической ассоциации России и Ассоциации медицинских обществ по качеству, включает в себя необходимую информацию для непрерывного преддипломного обучения врачей и не закрепляет за врачом-стоматологом определенных обязанностей. Судебная коллегия отметила, что вывод суда первой инстанции о наличии недостатков медицинской услуги, оказанной медицинским учреждением К,. является необоснованным, в связи с чем решение суда первой инстанции отменила, вынесла новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований К. к медицинскому учреждению.

Верховный Суд РФ в своем определении от 21 июня 2016 г. № 310- КГ16–6298 по делу № А35–3716/2015 на решение Арбитражного суда Курской области от 5 октября 2015 г., оставленное без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 30 ноября 2015 г. и постановлением Арбитражного суда Центрального округа от 19 февраля 2016 г. по заявлению общества с ограниченной ответственностью к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения о признании незаконным предписания, сформулировал позицию, аналогичную вышеуказанной. Он отметил, что выводы проверяющих о несоответствии оказанной пациенту медицинской помощи требованиям приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 243 и одного из протоколов оказания стоматологической помощи судами признаны ошибочными на том основании, что для медицинских организаций указанные акты носят рекомендательный характер.

В заключение хотелось бы отметить, что, безусловно, отсутствие нормативно закрепленных понятий и признаков, позволяющих дифференцировать деяния медицинских работников, создает проблемы в их оценке и, как следствие, проблемы в правоприменительной практике.

1 См.: Шепель Т.В. Особенности обязательств из причинения вреда с участием психически больных. Томск, 2005. С. 137; Сидорович Ю.С. Гражданско-правовая ответственность за медицинскую ошибку: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. М., 2005. С. 17; Рыков В.А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. 2005. № 1. С. 14; Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000. С. 177; и др.

2 См.: Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. М., 1994. С. 12; Тихомиров А.В. Медицинское право. М., 1998. С. 245; Сидорович Ю.С. Указ. соч. С. 17; Баринов Е.Х., Ромондановский П.О., Татаринцев А.В. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии // Медицинское право. 2012. № 4. С. 40.

3 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. 1941. № 3. С. 3–5.

4 В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, понимаемое как «добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача».

5 См.: https://www.novayagazeta.ru/articles/2018/03/20/75871-lotereya-smerti

6 Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. М., 2000; Федоров В.В., Пристансков В.Д. Ятрогенная патология: Медицинские и правовые аспекты // Мир медицины. 1998. № 7. С. 6.

7 Шушков А.А. Толково-понятийный словарь русского языка: 600 семантических групп: ок. 16 500 слов и устойчивых выражений / ИЛИ РАН. М.: АСТ: Астрель: Хранитель, 2008. С. 509.

8 Акопов В.И. Медицинское право: Учеб.-практ. пособие. Ростов н/Д: Феникс, 2012. С. 262.

9 Тимофеев И.В. Право и медицина: конституционно-правовые, организационные вопросы доступности и качества медицинской помощи: Учеб. пособие для врачей и юристов. СПб.: Изд-во ДНК, 2017. С. 205.