Татьяна Иванова, адвокат, канд. юрид. наук

Взгляд с обеих «сторон баррикад» Специфика предмета правоотношений очень велика, она определяет понимание медицинской помощи не как обычной услуги потребителям

В комментарии к статье Альберта Мингачева «Об особенностях защиты прав граждан, пострадавших от некачественной медицинской помощи» (см.: «АГ». № 5. 2019. (286)) автор выражает мнение по затронутым в статье вопросам (подача массовых исков, информированное добровольное согласие пациента, привлечение к участию в деле врача, оказывавшего медицинскую помощь, методология работы адвоката, получение медицинской документации, судебно-медицинская экспертиза, оплата расходов на нее) с позиции защиты как пациентов, так и медицинских учреждений. Не вызывает сомнений тот факт, что заявленная тема крайне актуальна в том числе и для адвокатов. Число граждан, которые обращаются по поводу некачественной медицинской помощи, постоянно растет, и эта тенденция сохраняется на протяжении последних 10 лет. Тем более интересна попытка автора сформулировать набор практических рекомендаций, алгоритм действий адвоката при работе с пациентом. Автор статьи выделяет многие часто встречающиеся в практике проблемы: это и необходимость во многих случаях подачи иска к нескольким лечебным учреждениям, и значение судебно-медицинской экспертизы как доказательства по делу и ряд других. В то же время хотелось бы отметить, что, во-первых, из любого правила существуют исключения; во-вторых, автор статьи рассуждает не только о сугубо практических аспектах работы адвоката, но и о фундаментальных понятиях, на которых стоит медицинское право как отрасль. Меня как автора комментария, видимо, отличает от автора статьи то обстоятельство, что мой практический опыт связан с защитой интересов как пациентов, так и лечебных учреждений – так сказать «по обе стороны баррикад», а также работа в медицинском вузе. И вот в глобальных аспектах я бы с автором поспорила. Подача иска сразу ко всем лечебным учреждениям Если же говорить о методике, то подача искового заявления сразу ко всем лечебным учреждениям, в которых пациент получал помощь, целесообразна далеко не всегда. Бывает очевидно, что ситуация, приведшая к ухудшению здоровья пациента, сложилась явно позднее обращения в то или иное учреждение. Например, если ухудшение здоровья возникло после операции в стационаре, далеко не всегда целесообразно привлекать поликлинику, где до этого наблюдался пациент, хотя при определенных условиях это действительно необходимо. В других случаях обращение с иском сразу ко всем «предшественникам», как правило, «заслуга» того врача, который в момент обращения оказывает помощь пациенту. Классическая неправильная, совершенно неэтичная, порочная, но тотально распространенная практика: пациент приходит к врачу – и что же он слышит? «Как же вам все испортили до меня!» К счастью, адвокатам такое неконструктивное поведение по отношению к коллегам прямо запрещает Кодекс профессиональной этики. У врачей нет такой нормы, имеющей силу закона. В результате пациент приходит к адвокату уже «заряженный» на то, чтобы обвинить предшествующие медицинские организации независимо от наличия оснований для этого. Кроме того, даже тогда, когда помощь действительно оказывали несколько медицинских организаций, все же надо знать меру: доводилось сталкиваться с крайними проявлениями. Например, тяжелая пациентка в разное время лежала практически во всех лечебных учреждениях региона – и в качестве ответчиков были привлечены более двадцати лечебных учреждений. На что рассчитывали истцы? Из каких медицинских организаций они собирались приглашать врачей-специалистов, готовых дать заключение www.yourpress.ru 2 в их пользу? При этом сама пациентка на протяжении всего рассмотрения дела продолжала лежать в одном, затем в другом учреждении-ответчике. Информированное добровольное согласие – один из главных аргументов медицинских организаций Один из главных аргументов всех медицинских организаций в споре с пациентом – информированное добровольное согласие или отказ, который подписывает пациент. По смыслу Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), информированное добровольное согласие (отказ) дается пациентом на основании предоставленной врачом информации о диагнозе, перспективах развития заболевания, вариантах лечения и, главное, связанных с ними рисках и оформляется письменно. Однако общепринятое злоупотребление со стороны больниц состоит в том, что письменно отбирается лишь роспись пациента. А вот перечень того, на что пациент «подписался», т.е. возможные последствия для здоровья пациента, риск возникновения которых существует независимо от воли врача, – никто письменно не раскрывает. Это создает лечебному учреждению почти неограниченные возможности манипулировать указанным документом, снимая с себя практически любую ответственность за последствия для здоровья пациента. Если же на каком-то из этапов оказания помощи пациент подписывал отказ от госпитализации или иных форм оказания медицинской помощи, можно быть уверенным почти на 100%, что именно с ним, по мнению больницы, и будут связаны все негативные последствия. К сожалению, до тех пор пока не будут внесены изменения в Закон № 323-ФЗ и законодатель буквально не укажет в нем, что письменная форма информированного добровольного согласия (отказа) предполагает письменную фиксацию не только подписи пациента о том, что ему все разъяснено, но и самой разъясненной информации – этот механизм будет оставаться механизмом защиты интересов лишь больницы, но не пациента. Привлечение к участию в деле врача, оказывавшего медицинскую помощь Автор статьи совершенно справедливо указывает, что, исходя из норм ГПК РФ, врач, оказывавший медицинскую помощь, должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица. Доводилось сталкиваться с попытками лечебных учреждений привлечь такого врача как свидетеля или специалиста, что в корне неверно и нежелательно для пациента. Как минимум потому, что процессуальное значение показаний названных субъектов – разное. Если же сторона истца не будет обращать внимание суда на этот аспект, врача могут привлечь в любом процессуальном статусе. И даже после того, как врач привлечен как третье лицо, его допрос всякий раз грозит превратиться в допрос специалиста. На практике суды не делают различий между врачом-заинтересованным лицом и врачом-специалистом. И тот, и другой в глазах суда – носитель специальных знаний, который может объяснить сложные медицинские термины и явления, и суд охотно принимает эти объяснения. В связи с этим перед стороной истца стоит задача не дать допросить заинтересованное лицо как специалиста, «отфильтровать» информацию, которая была подана им субъективно, и впоследствии опровергать ее и давать оценку в прениях. Методология работы адвоката с пациентом или его родственниками Можно дополнить предложенный автором статьи алгоритм еще многими элементами, однако попытка его сформулировать, на мой взгляд, вполне успешна и сама по себе представляет интерес. А. Мингачев описывает методологию работы адвоката, начиная с момента первой встречи с пациентом или его родственниками. Я бы уточнила, что работа начинается еще раньше. Довольно часто родственники «тяжелого» пациента обращаются к адвокату еще www.yourpress.ru 3 до его выписки, в период нахождения в реанимации после неудачной операции и т.д. На этой стадии принимать решение о перспективах подачи иска еще слишком рано, так как неизвестно, в каком состоянии здоровья пациент покинет больницу. Но поскольку вероятность обращения в суд существует, уже во время первого телефонного разговора целесообразно ориентировать пациента или его родственников на ознакомление с медицинской документацией. Получение медицинской документации Исходя из норм Закона № 323-ФЗ родственники могут получить медицинскую документацию лишь при наличии письменного разрешения пациента, а сам пациент имеет безусловное право на ознакомление с медицинской документацией, содержащей информацию о нем. В Законе № 323-ФЗ не установлены единые сроки или порядок такого ознакомления, чем моментально воспользовались лечебные учреждения. Практически в каждой больнице сегодня принят локальный акт, устанавливающий, что копия медицинской карты выдается пациенту на основании письменного заявления в течение 30 дней по аналогии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации». На практике и меньшего срока достаточно для того, чтобы в медицинскую документацию были внесены все необходимые изменения, а по прошествии 30 дней доводилось получать карту, в которой абсолютно все пустые части листа – в прямом смысле слова между строк, поля, отступы – были заполнены вписанной информацией, которой в ней не было прежде. В практике бывали случаи, когда в карточке пациента «появлялись» чужие кардиограммы, результаты анализов другого пациента с исправленной фамилией… Очевидно, что медицинские документы – один из главных источников информации для следователя, в их отсутствие пациент лишен возможности хоть как-то защитить свои права. Доказать наличие исправлений или приписок иногда возможно – в случае назначения технической экспертизы или если до того, как возник конфликт, пациенту все же удалось получить копию первоначальной версии документов. Но в целом, безусловно, проблема манипуляций с медицинской документацией и созданная для этих целей практика ознакомления с ней пациента через 30 дней сегодня актуальны как никогда. Проблему может решить, как и в случае с информированным добровольным согласием, конкретизация данной нормы Закона № 323-ФЗ, не допускающая вольного толкования лечебным учреждением. Кроме того, нельзя не упомянуть о законодательной инициативе руководителя Следственного комитета РФ А. Бастрыкина 1 о введении в Уголовный кодекс РФ ст. 124.1, предполагающей уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи или услуги», если это повлекло за собой смерть человека или двух и более лиц либо «гибель плода человека и/или причинение тяжкого вреда здоровью человека», а также ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи», предусматривающей уголовную ответственность за внесение недостоверных сведений в медицинскую документацию, ее сокрытие либо уничтожение, а также за «подмену биологических материалов с целью сокрытия ненадлежащего оказания медпомощи другим медицинским работником», действия которого повлекли смерть, причинение тяжкого вреда здоровью либо гибель плода. Вторая часть этой же статьи определит ответственность за те же деяния, совершенные руководителями медицинских организаций. Принятие данной статьи, возможно, позволит уменьшить масштабы существующей проблемы. Результаты судебно-медицинской экспертизы – главное доказательство 1 https://rg.ru/2018/07/22/sledovateli-i-mediki-prokommentirovali-izmeneniia-v-uk-dlia-vrachej.html www.yourpress.ru 4 Автор статьи вполне справедливо называет судебно-медицинскую экспертизу главным доказательством по «медицинскому» делу. Безусловно, в сфере, связанной со специальными знаниями, заключение экспертов имеет решающее значение, что само по себе усложняет работу адвоката по ряду причин: заключение экспертов крайне трудно прогнозировать и так же сложно оспорить – практика назначения повторных или дополнительных экспертиз существует, но суд и органы следствия идут на это лишь в исключительных случаях. Кроме того, вопреки всем требованиям закона эксперты часто дают ответы, выходя за пределы поставленных вопросов и своих специальных знаний, – и суды принимают такие заключения. И наконец, пациент всегда опасается, что эксперты не будут независимы в их мнении. Встречаются случаи, когда в комиссию экспертов входят представители медицинской организации-ответчика или врачи, у которых истец ранее получал медицинскую помощь. Состав комиссии экспертов, если она не связана с исследованием живого лица, становится известен пациенту лишь после того, как заключение было подготовлено. И одной лишь служебной зависимости члена комиссии для признания заключения недопустимым доказательством может быть недостаточно. Одним из способов уменьшить внешнее воздействие на экспертов представляется назначение экспертизы в другом регионе. И в уголовном, и в гражданском процессе пациент как потерпевший или истец вправе предложить экспертное учреждение в соответствующем ходатайстве. Разумеется, предварительно адвокат связывается с экспертными учреждениями и собирает информацию о стоимости и сроках ее проведения. Если эти параметры несущественно отличаются от его региона – проблем, как правило, не возникает. Коллизия в законодательстве относительно оплаты судебно-медицинской экспертизы Автор указывает на коллизию в законодательстве в вопросе об оплате судебномедицинской экспертизы. Он полагает, что оплата должна во всех случаях быть возложена на лечебное учреждение, которое оказывает услугу. Хотелось бы задать вопрос, знает ли А. Мингачев, сколько исковых заявлений подается в год на лечебное учреждение – обоснованных и необоснованных. Обязать все лечебные учреждения оплачивать экспертизу по каждому исковому заявлению каждого пациента – означает нанести огромный финансовый ущерб и без того недофинансированным лечебным учреждениям, что в конечном счете негативно скажется на самих пациентах с учетом стоимости судебно-медицинских экспертиз. Приведу пример, к сожалению, он не единичный в масштабах страны. Маленькая больница в удаленном сельском районе выплачивает по исковому заявлению пациента, абсолютно справедливому и обоснованному, большую сумму, исчисляемую сотнями тысяч рублей, и в результате закрывается, потому что эта выплата «съела» весь бюджет лечебного учреждения. В итоге весь район остался без медицинской помощи. Очевидно, что не такого результата хотели бы для себя пациенты. Полагаю, и автор статьи лично для себя не желал бы подобного итога. Кроме того, если оплачивать экспертизу обязано в любом случае лечебное учреждение, как тогда пациент, проживая в своем регионе, сможет реализовать свое право требовать назначения экспертизы, скажем в Москве или Санкт-Петербурге? Сам доверитель в ряде случаев готов оплатить более дорогостоящую экспертизу, но не ждем же мы, что суд обяжет районную больницу ее оплачивать? Медицинская помощь – не обычная потребительская услуга Вызывают несогласие попытки А. Мингачева «квалифицировать» правоотношения, относящиеся к медицинско-правовой отрасли. Статья начинается с утверждения о том, что споры о причинении вреда здоровью пациента – это не более чем частный случай споров о защите прав потребителей. Несмотря на то что Пленум ВС РФ в постановлении от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите www.yourpress.ru 5 прав потребителей» (п. 9) положительно ответил на вопрос о применимости норм Закона РФ «О защите прав потребителей» к данным правоотношениям, такая категоричность представляется неуместной, как и употребление автором статьи термина «медицинская услуга», отсутствующего в Законе № 323-ФЗ, в котором не случайно используется термин «медицинская помощь». Не вдаваясь в рассуждения о развитии медицинского права как самостоятельной отрасли в нашей стране на протяжении последних минимум 30 лет, скажу лишь о своей искренней надежде, что у нас никогда не будет принят закон, в котором медицинская помощь будет приравнена к обычной гражданско-правовой услуге. Все примеры из практики, когда пациенту проводят заведомо ненужные и не показанные ему процедуры исключительно с целью получения прибыли, – яркая иллюстрация как раз такого подхода: учреждение оказало услугу за деньги, оказало формально без нарушений, по стандарту – какие претензии? Любому здравомыслящему человеку очевидно, что предмет правоотношений в данном случае имеет огромную специфику, поскольку тесно связан со здоровьем, жизнью, качеством жизни людей. И понимание этих особенностей обусловливает многое не только в теории, но и в работе практика. Для врача – в сознании того, что он не просто оказывает услугу, а лечит живого человека. Для адвоката – например, в том, чтобы в погоне за гонораром не связываться с профессиональным сутягой или, как теперь принято называть таких граждан, «потребительским экстремистом». Специфика «медицинских» споров так велика, что накладывает свой отпечаток даже на работу адвоката, дополнительно осложняя ее многими факторами. Систематизировать возникающие проблемы и вырабатывать алгоритмы их решения, а еще лучше, предупреждения – сегодня уже объективная необходимость. Искренне надеюсь, что и автор комментируемой статьи, и наши коллеги продолжат работу по анализу нормативной базы и собственной практики в этом направлении. www.yourpress.ru