Сергей Гришин, адвокат, канд. юрид. наук

Медицинская документация Основа судебно-медицинской экспертизы и ее участники

Автор данного отклика на статью Дмитрия Гончара «Значение медицинской документации» (см.: «АГ». 2019. № 1 (282)) уделяет внимание вопросам различия статусов эксперта и специалиста, ведения медицинской документации, порядка ее хранения, значения пояснений больного в ней, медико-экономической экспертизы. В общем и целом согласен с автором, однако полагаю, что необходимо отметить следующее. 1. «Легальные контакты с судебно-медицинскими экспертами» четко регламентированы в процессуальном законодательстве. Их суть сводится к следующему: вступать в личные контакты с участниками процесса эксперт не в вправе, если это ставит под сомнение его незаинтересованность в исходе дела. 2. «…трактовки и получения производной информации специалистом или экспертом». Действующее процессуальное законодательство РФ в целях объективного, правильного и справедливого разрешения гражданских дел предусматривает возможность воспользоваться в ходе судебного разбирательства консультацией специалиста. Привлечение лиц, обладающих специальными познаниями, может внести весомый вклад в разрешение судебного спора. На первый взгляд может показаться, что фигура специалиста, привлекаемого судом для дачи пояснений по возникшим в ходе разбирательства вопросам, имеет много общего с экспертом, привлекаемым для участия в деле. Действительно, и специалист, и эксперт в судебном процессе делятся своими профессиональными знаниями в соответствующей области, высказывают профессиональные суждения, которыми суд руководствуется при принятии решения. Однако статусы специалиста и эксперта в судебном процессе различаются. Если эксперт проводит исследование представленных ему материалов и документов, на основании которого дает мотивированные ответы на поставленные перед ним вопросы (п. 1 ст. 85 ГПК РФ), то специалист никаких исследований не проводит. Согласно абз. 1 п. 3 ст. 188 ГПК РФ специалист дает суду консультацию в устной или письменной форме, исходя из профессиональных знаний, без проведения специальных исследований, назначаемых на основании определения суда. Экспертное заключение является одним из доказательств по делу, в то время как консультации и пояснения специалиста – нет (определения Московского городского суда от 4 марта 2013 г. № 4г/2-452/13, 4г/2-453/13, 4г/2-465/13, Санкт-Петербургского городского суда от 21 февраля 2013 г. № 33-1440/2013 и др.), поскольку консультация специалиста в отличие от заключения эксперта не является средством доказывания и сама по себе не может являться источником сведений, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела (определение Тверского областного суда от 15 мая 2012 г. по делу № 33-1560). Консультация специалиста представляет собой способ исследования доказательств, а потому она не может подтверждать или опровергать значимые для дела обстоятельства и, следовательно, не является доказательством (апелляционное определение Верховного суда Республики Хакасия от 11 апреля 2012 г. по делу № 33-659/2012). Суд привлекает специалиста в судебное разбирательство для разрешения возникших у него или у сторон вопросов, когда возникает необходимость в специальных познаниях. Такие пояснения и консультации даются в ходе судебного разбирательства, а если для установления тех или иных юридически значимых обстоятельств требуется проведение специального исследования, то назначается и проводится экспертиза. www.yourpress.ru 2 Эти разъяснения могут касаться уточнения рода или вида назначаемой экспертизы, выбора эксперта (судебно-экспертного учреждения), содержания вопросов эксперту и принципиальной возможности их решения, связанной с состоянием объектов исследования, полнотой и качеством представленных материалов, уровнем разработанности методического обеспечения, необходимого для решения экспертных задач (определение Санкт-Петербургского городского суда от 14 ноября 2012 г. № 33- 15800/2012). В гражданском процессе экспертное заключение, безусловно, имеет более важное значение, нежели пояснения специалиста. В отличие от консультативного характера последних экспертное заключение является одним из доказательств по делу (Апелляционное определение Московского городского суда от 6 декабря 2012 г. № 11- 10369/2012). Суд при вынесении решения по делу вряд ли будет учитывать заключение специалиста, которое опровергает экспертное заключение (определение Ленинградского областного суда от 17 января 2013 г. № 33-181/2013). Основанием для данного подхода является тот факт, что формально право давать оценку выводам экспертов у специалиста нет, поскольку право оценки доказательств по делу предоставлено только суду. Заключение специалиста, в котором дается оценка выводов экспертов, суд может посчитать недопустимым, поскольку оно противоречит задачам участия специалиста в гражданском судопроизводстве (апелляционное определение Верховного суда Республики Башкортостан от 17 мая 2012 г. по делу № 33- 4613/2012). От специалиста в судебном процессе требуется только дача консультаций и разъяснений в целях правильного понимания судом всех спорных вопросов, возникающих при разрешении конкретного дела, в связи с чем квалификация правоотношений, содержащаяся в заключении специалиста, данная лицом, не уполномоченным на то, не имеет правового значения для существа рассматриваемого спора (определение СанктПетербургского городского суда от 17 апреля 2012 г. № 33-5498/2012). Исключение может составить случай, когда в заключении специалиста выводы эксперта будут опровергнуты убедительными аргументами. Например, критическая оценка используемой экспертом при проведении исследования методики как не подлежащей применению в данном случае, на что специалист посчитал необходимым обратить внимание суда (определение Санкт-Петербургского городского суда от 9 августа 2012 г. № 33-11163/2012). Кроме того, суд может учесть заключение специалиста, если оно будет соответствовать имеющимся в материалах дела доказательствам и в совокупности с ними опровергать экспертное заключение, поскольку суд, как известно, при рассмотрении дела оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и их взаимную связь в совокупности. Таким образом, задача специалиста в судебном заседании состоит в оказании содействия суду и лицам, участвующим в деле, в исследовании доказательств (п. 16 постановления Пленума ВС РФ от 26 июня 2008 г. № 13). А вот если из консультации специалиста следует, что имеются обстоятельства, требующие дополнительного исследования или оценки, суд может предложить сторонам представить дополнительные доказательства либо ходатайствовать о назначении экспертизы. Учитывая процессуальное положение специалиста в гражданском процессе, суд не предупреждает его об ответственности, предусмотренной УК РФ за дачу заведомо ложной консультации (апелляционное определение Тамбовского областного суда от 12 марта 2012 г. по делу № 33-566). 3. Что касается «необходимости медицинской документации для дела», то правильное ее ведение обеспечивает контролирование хода лечебно-диагностического процесса. Медицинская документация выступает одним из главных доказательств при рассмотрении «медицинских» дел в суде, является основой для проведения судебномедицинской экспертизы, когда устанавливается вред, причиненный здоровью. www.yourpress.ru 3 Кроме того, надлежащее и правильное оформление медицинской документации является главным условием оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС. В связи с этим медицинская документация и ее оформление является объектом многих проверок контролирующих органов, за ненадлежащее ведение документов предусмотрена ответственность медицинских учреждений и должностных лиц. 4. В соответствии с п. 28 приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 10 августа 2010 г. № 18111) в исследовательской части заключения эксперта обязательно указывают: – содержание и результаты всех этапов экспертных исследований (в том числе экспертных экспериментов) с указанием примененных медицинских технологий и экспертных методик, технических средств и расходных материалов; – перечень и количественные характеристики объектов, изъятых для дальнейших экспертных исследований в ГСЭУ или переданных органу или лицу, назначившему проведение экспертизы с указанием даты и адресата их направления; – условия, методику и результаты получения образцов для сравнительного исследования; – судебно-медицинский диагноз, диагноз из медицинского свидетельства о смерти и его реквизиты; – техническую характеристику использованных устройств и оборудования, расходных материалов, режимов фото- и видеосъемки, фотопечати; для средств цифровой фотографии и видеозаписи – вид, модель, производителя; вид, наименование, версию программного обеспечения для обработки растровых и видеоизображений, режим получения и печати изображений. В соответствии с положениями процессуального законодательства (ст. 58 Уголовнопроцессуального кодекса РФ от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ, ст. 58, 188 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14 ноября 2002 г. № 138-ФЗ) процессуальный статус специалиста не дает ему права «приводить … сведения в исследовательской части», так как это прерогатива экспертов в рамках назначенной судебно-медицинской экспертизы. 5. Не поддерживаю утверждение о не имеющей отношения к медицинской информации «…записанных в медицинском документе пояснениях больного, сопровождающего его законного представителя и/или иных лиц». Анамнез – сведения о жизни человека, перенесенных им заболеваниях, их начале и течении, данные о профессиональной, психической и физической работоспособности, его поведении в коллективе и семье. Анамнез является важной частью психофизиологического обследования. Этот метод является предварительным и ориентирован на первичное знакомство врача или психолога с пациентом. При сборе анамнеза выделяются субъективные и объективные составляющие, которые взаимно дополняют друг друга. Субъективные данные – это результаты, полученные из бесед с пациентом. Объективные данные – это данные, полученные на основании изучения документов, медицинских карт, выписок из историй болезни. 6. Рекомендации относительно ходатайств о предоставлении ТФОМС или страховой компанией медико-экономической экспертизы и медико-экономического контроля актуальны только для медицинских организаций, осуществляющих оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В соответствии со ст. 40 Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28 декабря 2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, www.yourpress.ru 4 проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 28 декабря 2016 г.) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (п. 11 приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 (ред. от 22 февраля 2017 г.) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрировано в Минюсте России 28 января 2011 г. № 19614)). 7. Действующими правовыми актами установлены как порядок хранения медицинской документации, так и сроки ее хранения. Так, в соответствии со ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одними из основных обязанностей медицинской организации являются соблюдение врачебной тайны (в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах), а также учет и хранение медицинской документации. В разъяснение отдельных положений приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» касательно аспектов хранения и передачи медицинской карты в лечебно-профилактические учреждения было направлено письмо «О порядке хранения амбулаторной карты» (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 апреля 2005 г. № 734/МЗ-14), где определяется, что данная форма хранится в регистратуре поликлиники, а выдача ее на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения. Карты (в том числе истории, контрольные карты, медицинские карты, статистические карты1 ) Назван ие формы Норма тивный акт, утвердив ший форму Номер формы Форма т для скачиван ия Форма т Срок хранения Матер иалы по заполнен ию Приме чание Истори я развития ребенка Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 0 г. № 1030 112/у – А5 25 лет Типова я инструкц ия к заполнен ию Исполь зуется до издания нового альбома образцов учетных форм 1 Формы медицинской учетной документации, утвержденные нормативными актами СССР, подлежат применению с учетом действующего законодательства РФ. Информация из СПС «Консультант Плюс». www.yourpress.ru 5 Истори я родов Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 0 г. № 1030 096/у – А4 25 лет Типова я инструкц ия к заполнен ию; Метод ические указания к ведению Исполь зуется до издания нового альбома образцов учетных форм Карта больного дневного стациона ра поликлин ики, стациона ра на дому, стациона ра дневного пребыван ия в больнице «Инстр укция о порядке учета больных, находящи хся на лечении в дневных стациона рах поликлин ик, стациона рах на дому и стациона рах дневного пребыван ия в больница х» (утв. «Союзме дстатисти кой» от 08.04.198 8 г. № 27- 14/4-88, согласова но с Минздрав ом СССР) 003- 2/у-88 – А6 опреде ляется руководи телем учрежден ия Инстру кция о порядке учета Утвер ждена 08.04.198 8 г. Карта больного, лечащего ся в физиотер Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 044/у – А5 1 год Типова я инструкц ия к заполнен Исполь зуется до издания нового альбома www.yourpress.ru 6 апевтичес ком отделени и (кабинете ) 0 г. № 1030 ию образцов учетных форм Карта визита Приказ ФМБА России от 16.03.201 8 г. № 52 АИСТ2 – – – Метод ические указания по порядку заполнен ия Действ ует с 16.03.201 8 г. Карта вызова скорой медицинс кой помощи Приказ Минздрав соцразвит ия России от 02.12.200 9 г. № 942 110/у MSWord – 1 год Инстру кция по заполнен ию Утвер ждена 02.12.200 9 г. Карта диспансе ризации несоверш еннолетн его Приказ Минздрав а России от 15.02.201 3 г. № 72н 030- Д/с/у-13 MSWord – 5 лет Поряд ок проведен ия диспансе ризации Действ ует с 25.05.201 3 г. Карта лечащего ся в кабинете лечебной физкульт уры Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 0 г. № 1030 042/у – А5 1 год Типова я инструкц ия к заполнен ию Исполь зуется до издания нового альбома образцов учетных форм Карта профилак тических прививок Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 0 г. № 1030 063/у – А5 5 лет Типова я инструкц ия к заполнен ию Исполь зуется до издания нового альбома образцов учетных форм Карта профилак тического Приказ Минздрав а России 030- ПО/у-17 MSWord – 5 лет Поряд ок заполнен Действ ует с 01.01.201 www.yourpress.ru 7 медицинс кого осмотра несоверш еннолетн его от 10.08.201 7 г. № 514н ия 8 г. Карта регистрац ии больного с осложнен ием после иммуниза ции туберкуле зной вакциной Приказ Минздрав а России от 21.03.200 3 № 109 – – – – Инстру кция по заполнен ию Утвер ждена 21.03.200 3 г. Карта учета диспансе ризации государст венного гражданс кого служащег о Российск ой Федераци и и муниципа льного служащег о Приказ Минздрав соцразвит ия России от 14.12.200 9 г. № 984н 131/уГС MSExcel – – – Действ ует с 02.02.201 0 г. Карта эпидемио логическо го обследова ния и наблюден ия за очагом туберкуле за Приказ Минздрав а России от 21.03.200 3 г. № 109 – – – – – Утвер ждена 21.03.200 3 г. Контро Приказ 030/у MS- – 5 лет Поряд Действ www.yourpress.ru 8 льная карта диспансе рного наблюден ия Минздрав а России от 15.12.201 4 г. № 834н Word ок заполнен ия ует с 09.03.201 5 г. Медиц инская карта ортодонт ического пациента Приказ Минздрав а России от 15.12.201 4 г. № 834н 043-1/у PDF – 25 лет Поряд ок заполнен ия В данной редакции действует с 16.04.201 8 г. Медиц инская карта пациента, получаю щего медицинс кую помощь в амбулато рных условиях Приказ Минздрав а России от 15.12.201 4 г. № 834н 025/у MSWord – 25 лет Поряд ок заполнен ия Действ ует с 09.03.201 5 г. Медиц инская карта ребенка для образоват ельных учрежден ий дошкольн ого, начальног о общего, основног о общего, среднего (полного) общего образован ия, учрежден ий начальног о и Приказ Минздрав а России от 03.07.200 0 г. № 241 026/у2000 – – – Инстру кция о порядке ведения учетной формы Введен а с 01.09.200 0 г. www.yourpress.ru 9 среднего професси ональног о образован ия, детских домов и школинтернат ов Медиц инская карта ребенка, направляе мого во Всеросси йские детские центры «Океан» и «Орленок » Приказ Минздрав а России от 20.02.200 2 г. № 58 159/у02 – А4 3 года Поряд ок медицинс кого отбора и направле ния детей Утвер ждена 20.02.200 2 г. Медиц инская карта стациона рного больного Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 0 г. № 1030 003/у – А4 25 лет Типова я инструкц ия к заполнен ию Исполь зуется до издания нового альбома образцов учетных форм Медиц инская карта стоматол огическог о больного Приказ Минздрав а СССР от 04.10.198 0 г. № 1030 043/у – А5 25 лет Типова я инструкц ия к заполнен ию Исполь зуется до издания нового альбома образцов учетных форм Санато рнокурортна я карта Приказ Минздрав а России от 15.12.201 4 г. № 834н 072/у MSWord – – Поряд ок заполнен ия Действ ует с 09.03.201 5 г. Санато Приказ 076/у MS- – – Поряд Действ www.yourpress.ru 10 рнокурортна я карта для детей Минздрав а России от 15.12.201 4 г. № 834н Word ок заполнен ия ует с 09.03.201 5 г. Статис тическая карта выбывше го из стациона ра круглосут очного пребыван ия, дневного стациона ра при больничн ом учрежден ии, дневного стациона ра при амбулато рнополиклин ическом учрежден ии, стациона ра на дому Приказ Минздрав а России от 30.12.200 2 г. № 413 066/у02 MSWord – 10 лет Инстру кция по заполнен ию Введен а с января 2003 г. www.yourpress.ru