16.01.19. СТАТЬЯ АДВОКАТА НАШЕЙ КА ГРИЦЕНКО И. Медицинский документ как «кривой конструктор» О возможных последствиях электронного медицинского документооборота . НАГ. № 1 от 10.01.19.

Ирина Гриценко, адвокат КА «Адвокат», учредитель АНО «Центр урегулирования конфликтов в медицине»

Медицинский документ как «кривой конструктор» О возможных последствиях электронного медицинского документооборота

Откликаясь на статью Дмитрия Гончара «Значение медицинской документации» (см.: «АГ». 2019. № 1 (282)), автор обращает внимание на особенности взаимодействия адвоката с судебно-медицинским экспертом, на проблему утраты медицинских документов, их подделку, удаление данных, а также делится опасениями относительно введения в работу медицинских учреждений электронной системы, которая может привести к ошибкам в заполнении медицинской документации, к утрате реальной картины событий. Взаимодействие адвокатов с судебно-медицинскими экспертами в залах судебных заседаний и при проведении следственных мероприятий зачастую происходит в эмоционально-напряженном режиме. Даже при активной позиции защитника результат может быть не достигнут по нескольким причинам. 1. Первая причина связана с профессиональными особенностями судебномедицинского эксперта. Еще на стадии обучения в медицинских вузах проводится внушение, что судмедэксперт должен максимально размыто излагать информацию, умело обходя «острые углы». Например, на вопрос об индивидуальных и групповых свойствах травмирующего предмета при травме тупыми предметами судебно-медицинский эксперт в подавляющем большинстве случаев скажет, что предмет был тупым, твердым с ограниченной либо преобладающей поверхностью контакта. При постановке уточняющего вопроса «могло ли повреждение быть причинено кулаком или, например, обутой ногой» судмедэксперт ответит, что повреждение могло быть причинено совершенно любым из вышеупомянутых и даже неупомянутых предметов. Адвокат в представлении судебно-медицинского эксперта чаще всего выглядит неким мифическим врагом, который хочет его запутать, подловить на неосторожно высказанных фразах, доказать несостоятельность экспертных выводов и тем самым переломить ход процесса в нужную защите сторону. 2. При передаче дела в суд адвокат сталкивается с проблемой по назначению повторной и дополнительной экспертизы. В большинстве случаев суд в обход постулата о том, что все сомнения трактуются в пользу обвиняемого, использует доказательства иначе. Принцип доказанности сводится к тому, что если в заключении не написано, что это точно не мог совершить обвиняемый, то экспертиза считается против обвиняемого. 3. Адвокаты лишены возможности взаимодействовать с судебно-медицинскими экспертами на этапе проведения экспертизы, поэтому мнение стороны защиты не учитывается. Таким образом, судебно-медицинские эксперты не могут получить уточняющую информацию со стороны защиты. 4. Различные находки, обнаруженные при производстве судмедэкспертизы, зачастую не констатируются и не объясняются судмедэкспертом при составлении выводов, если таковые не находят отражения в специализированной литературе или обстоятельствах дела, поскольку не могут быть им интерпретированы либо научно обоснованы. Кроме того, существует еще одна серьезная проблема, усложняющая работу судебномедицинских экспертов, – утрата подлинной медицинской документации, а также ее подделка. Например, во многих поликлиниках отсутствует должный контроль за www.yourpress.ru 2 перемещением амбулаторных карт внутри учреждения, карты легко выдаются больным на руки и впоследствии теряются. В юридической практике имели место случаи осознанного удаления самим больным либо другими лицами важных сведений. Возьмем практический случай легкой закрытой черепно-мозговой травмы в форме сотрясения головного мозга, которая, по сути, проявляется нестойкой неврологической симптоматикой, полностью регрессирующей к концу первой либо в начале второй недели после получения травмы. Неврологическая симптоматика в виде нистагма, нарушения проб координации и др. в совокупности с данными анамнеза часто трактуется врачом-невропатологом в пользу сотрясения головного мозга. При этом не принимаются во внимание имеющиеся в анамнезе заболевания, среди которых, как показывает практика, часто встречается вегетососудистая дистония, сопровождающаяся точно такими же симптомами. Дифференциальная диагностика между вегетососудистой дистонией и возможной черепно-мозговой травмой невропатологом не проводится. Если пациент получил на руки карту, он имеет все возможности удалить сведения о «ненужных» заболеваниях банальным механическим путем. Либо карта попросту теряется, и сведения для производства экспертизы восполняются из журнала приемного отделения, листов осмотра травматологом и неврологом, которые не сомневаются в правильности установленного диагноза. Что получается? В ходе проведения судебно-медицинской экспертизы учитываются только имеющиеся сведения. В итоге – факт, возможно, несуществующего сотрясения головного мозга находит подтверждение в экспертных выводах. При составлении медицинских карт клинические врачи в ряде случаев осознанно дают минимальный объем информации касательно обстоятельств получения травмы и описания телесных повреждений, чтобы в будущем не быть вовлеченными в судебный процесс в качестве свидетелей. Также необходимо отметить, что заполнение медицинской документации с использованием непринятых сокращений или нечитабельным почерком не всегда происходит из-за ограниченного времени врача, главной задачей которого является оказание помощи пациенту. Иногда это происходит по причине устоявшегося небрежного отношения к заполнению и ведению медицинской документации. Введение в работу медицинских учреждений электронной системы, с одной стороны, облегчит контроль за ведением и надлежащим оформлением медицинских документов. Однако, с другой стороны, может привести к целому ряду проблем и коллизий. Разберемся с этим. Время на заполнение документации ограничено, и врачи вынуждены пользоваться имеющимися шаблонами. При заполнении шаблонов неизбежны технические ошибки. Самая распространенная ошибка – это оставление сведений из ранее проведенных приемов с другими пациентами. Например, у пациентов, которые никогда серьезно ничем не болели, появляются в анамнезе перенесенные травмы, тяжелые заболевания, операционные вмешательства, у пациентов мужского пола подробно расписывается гинекологический анамнез и т.д. Не исключен также шаблонный вариант составления протоколов операционных вмешательств, результатов важных диагностических манипуляций. Опасность заключается в том, что медицинский документ, превращенный в некий конструктор, если таковой собран криво, косо и с ошибками, не будет давать реальной картины событий. Соответственно, установить истину по содержанию «кривого» конструктора будет практически невозможно. www.yourpress.ru