Дмитрий Гончар, врач, судебно-медицинский эксперт СПб ГБУЗ «БСМЭ», канд. мед. наук, доцент кафедры судебной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Предмет судебно-медицинских экспертиз

Рекомендации адвокатам по постановке вопросам экспертам

В статье освещены правовые основы судебно-медицинской экспертной деятельности, особенности медицинской документации, организации судебномедицинской экспертизы, виды экспертиз, даны рекомендации адвокатам по постановке вопросам экспертам. Данная статья – вторая из анонсированного цикла публикаций – попытка предложить вниманию читателей минимально необходимый набор сведений и некоторый инструментарий для их анализа, основанный на важнейших судебно-медицинских принципах. Разумеется, речь не идет о достижении целей фундаментального образования по врачебной специальности «Судебная медицина». Представляется, что адвокатам, в первую очередь специализирующимся на защите по уголовным делам, полезно узнать и по-новому взглянуть на отдельные положения норм законов, относящихся к предмету судебных медицинских экспертиз. Затем станет возможным переход от самих правовых основ к освещению теоретических и практических положений судебной медицины, наиболее актуальных в процессе либо вызывающих наибольший интерес у адвокатов. Стилистика публикаций в формате «рекомендаций эксперта» предполагает интерактивное участие читателей в указании требующих разъяснения вопросов, касающихся судебномедицинских экспертиз либо стоящих на стыке судебной медицины и юриспруденции. Возможно, это выльется в полезную для обеих сторон дискуссию и взаимоинтересный обмен мнениями на страницах настоящего издания. Правовые основы судебно-медицинской экспертной деятельности Это наиболее важный момент для раскрытия темы. Помимо Конституции РФ и кодексов (УПК РФ, УК РФ, ГПК РФ, ГК РФ, КАС РФ, КоАП РФ) это: – Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья); – Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее – Закон об экспертной деятельности); – Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н (далее – Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз); – Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденные постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522); – Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н); – Перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений (утвержден постановлением Правительства РФ от 14 января 2011 г. № 3). Разумеется, существует еще ряд нормативных правовых актов, методических указаний. Кроме того, важны данные специальной литературы и медицинской практики, личного опыта экспертов, в той или иной мере способные влиять на содержание экспертной документации или на показания эксперта либо специалиста. Но нельзя объять необъятное: www.yourpress.ru на некоторые из этих материалов я обращу внимание в изложении по мере необходимости, многие – придется упустить по понятной причине ограниченности возможностей. Особенности медицинской документации Закон об основах охраны здоровья граждан содержит норму, на мой взгляд, исключительно полезную для эффективного представления интересов пострадавших от физического насилия независимо от их процессуального статуса. Согласно ст. 22 «Информация о состоянии здоровья»: «1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования… 5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов…». Практический опыт показывает, что пострадавшему очень трудно реализовать это право: медицинские работники по надуманным причинам («разглашение врачебной тайны») часто отказывают пациентам в получении информации. Но при известной настойчивости адвоката, представляющего интересы пациента, вполне реально получение полной копии медицинской карты, копий файлов с записью рентгенограмм или томограмм. Следует обратить внимание на крайнюю желательность получения максимально возможных медицинских сведений о здоровье пациента. То есть требовать следует не выписку или справку, а полную копию медицинской карты со всеми данными дополнительных исследований. Возможно, для решения каких-то узких и сиюминутных правовых задач достаточно представить участковому уполномоченному полиции, инспектору ГИБДД, следователю или суду только справку с диагнозом, с датами начала и окончания лечения, врачебными рекомендациями. Но при возникновении необходимости более подробно и глубоко разобраться в медицинской сути, оценить возможно вытекающие из этого перспективы дела и действия в его рамках, справка или выписка, как правило, оказываются недостаточно информативны. (В последующих статьях цикла это будет показано подробнее, пока же кратко поясню на близком примере: наличие на руках обвинительного заключения, казалось бы, резюмирующего сведения из дела, не говорит о том, что не нужно знакомиться с самими материалами дела). Более того, в ч. 4 ст. 22 Закона об основах охраны здоровья граждан предусмотрено: «Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья … и получать на основании такой документации консультации у других специалистов». В том числе на основании данной нормы гражданин либо его законный представитель могут консультироваться относительно медицинской документации со специалистом в области судебной медицины, т.е. с судебно-медицинским экспертом. Официально такую возможность предоставляют большинство бюро судебно-медицинской экспертизы и кафедр судебной медицины вузов. Соответствующее письменное мнение исследовавшего материалы специалиста, как правило, влечет более весомые правовые эффекты, нежели приобщенная к делу справка или выписка из медицинской организации. Также получение копий всей медицинской документации создает солидную гарантию от негативных последствий видоизменения или утраты оригинальных медицинских документов (подлог, кража, утеря, порча, уничтожение по истечении срока архивного хранения). В абз. 2 п. 67 Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз указано: «В случаях невозможности исследовать оригиналы медицинских документов, www.yourpress.ru по письменному разрешению органа или лица, назначившего экспертизу, допускается исследование их заверенных копий». Вместе с тем уместно напомнить, что медицинские документы содержат охраняемую законом врачебную тайну. Выдача копии медицинской карты возможна только на руки самому пациенту или его законному представителю. Ознакомление, например, стороны защиты с медицинской документацией потерпевшего в рамках указанного механизма категорически невозможно. Это касается даже случаев, когда речь идет об ознакомлении с информацией немедицинского характера (зафиксированные в медицинской карте пояснения потерпевшего о времени и обстоятельствах получения травмы; список носильных вещей пациента, принятых на хранение ответственным лицом больницы и т.п.). Нередко характер травм подозреваемого или обвиняемого способен существенно повлиять на правовую оценку происшествия, но лицо, проводящее проверку по материалу или предварительное расследование, не принимает это во внимание. Адвокату в такой ситуации надо действовать самостоятельно. В таком случае эффективно проведение судебно-медицинского обследования доверителя (подозреваемого или обвиняемого, получившего телесные повреждения при драке или т.п.) на основании личного обращения в бюро судебно-медицинской экспертизы, на кафедру судебной медицины медицинского вуза, иную лицензированную экспертную организацию с правом оказания соответствующих медицинских услуг. Наличие судебно-медицинского документа (акт судебно-медицинского обследования; заключение специалиста), как показывает практика, воспринимается органами предварительного расследования и судом более внимательно, чем сведения из протокола допроса или справка из лечебного учреждения. Особенно, если в акте или заключении врач – судебно-медицинский эксперт имеет возможность указать полноценный судебномедицинский диагноз, степень тяжести вреда здоровью, механизм и давность причинения повреждений, на основании анализа медицинских фактов охарактеризовать ситуационные аспекты телесных повреждений. Такие исследования могут проводиться на основании очного судебно-медицинского обследования лица и/или по медицинской документации. Виды экспертиз Нормы ст. 20–23 Закона об экспертной деятельности наряду с соответствующими статьями УПК РФ, ГПК РФ и КоАП РФ довольно четко раскрывают часто смешиваемые юристами понятия видов экспертиз, характерных и для судебно-медицинской экспертной практики. Первичная судебно-медицинская экспертиза называется так по отношению к аналогичным экспертизам, назначаемым после ее выполнения: в случае появления дополнительных материалов для исследования либо недостаточной ясности или полноты заключения может быть назначена дополнительная экспертиза (может выполняться тем же или другим экспертом); а при необоснованности заключения эксперта или сомнений в его правильности – назначается повторная экспертиза (выполняется другим экспертом или другим составом экспертной комиссии). Если же возникшие по поводу заключения первичной экспертизы вопросы не требуют проведения исследований, то они разрешаются путем допроса эксперта (ст. 80 и ст. 282 УПК РФ). Показания эксперта могут быть получены только после того, как он представил свое заключение. При этом предмет показаний эксперта ограничен кругом вопросов, по которым им было дано заключение. Единоличной называют экспертизу, выполненную одним экспертом. Это наиболее распространенный вид экспертизы. Комиссионная экспертиза выполняется комиссией экспертов, состоящей из двух или более экспертов одной специальности (врачи). www.yourpress.ru Для сложных первичных экспертиз или повторных экспертиз нередко руководитель экспертного учреждения создает комиссию специалистов. Комиссию специалистов иногда создает и само лицо (орган), назначившее экспертизу, в частности, все экспертизы по делам о возможном некачественном оказании медицинской помощи выполняются комиссионно с привлечением в состав экспертной комиссии высококвалифицированных врачей соответствующих клинических специальностей (с соблюдением требований ст.15 Закона об экспертной деятельности). Согласно абз. 3 ст. 18 Закона об экспертной деятельности в производстве судебной экспертизы в отношении живого лица не может участвовать врач, который до ее назначения оказывал указанному лицу медицинскую помощь, в том числе при экспертизе, осуществляемой без непосредственного обследования лица. На мой взгляд, приведенная норма содержит правовую коллизию: в случае проведения экспертизы трупа участие в ней не запрещено для бывшего лечащего врача умершего пациента, что представляется противоречащим замыслу законодателя об обеспечении объективности эксперта. Комиссионная экспертиза характеризуется тем, что эксперты одной специальности (члены комиссии) могут проводить исследования совместно или раздельно, после завершения исследований они должны совместно обсудить полученные результаты и сформулировать выводы, при этом каждый эксперт – член комиссии – при проведении исследований и формировании выводов независим и самостоятелен. Если эксперты пришли к общему заключению, то оно подписывается всеми экспертами. Если один из них с какими-то отдельными положениями выводов не согласен, то он излагает свое особое мнение и подписывается под ним. Комплексная судебно-медицинская экспертиза – экспертиза, проводимая несколькими экспертами разных специальностей с применением знаний из различных областей науки. Это экспертиза, при которой тот или иной вопрос решается на основе применения специальных знаний из нескольких областей науки. Комплексная экспертиза проводится лишь тогда, когда возникающий вопрос не может быть решен ни в рамках какой-либо однородной экспертизы (судебно-медицинской, криминалистической и т.д.), ни путем последовательного или одновременного проведения нескольких самостоятельных экспертиз. Порядок назначения комплексных экспертиз никаких существенных особенностей не имеет. В соответствующем постановлении (определении) отмечается комплексный характер судебной экспертизы, указывается, какие специалисты должны быть привлечены к исследованию. Иногда к выводу о назначении комплексной экспертизы приходит руководитель экспертного учреждения, в которое поступили соответствующие материалы. Если в экспертном учреждении отсутствует тот или иной специалист, участие которого в комплексной экспертизе необходимо, к решению поставленных вопросов привлекается работник другого учреждения, на что требуется согласие лица (органа), назначившего экспертизу. Разграничение функций экспертов при производстве комплексной экспертизы выражается в том, что каждый эксперт проводит исследования только в рамках своей компетенции, т. е. решает вопросы, в которых он сведущ, и применяет те методы, которыми владеет. После проведения всех исследований эксперты обсуждают полученные результаты и формулируют общие (конечные) выводы – ответы на поставленные вопросы. Причем в формулировании этих выводов могут принимать участие не все эксперты, а только компетентные в общем предмете исследования. Каждый эксперт, принимавший участие в производстве комплексной экспертизы, несет ответственность только за те исследования, которые он лично проводил, и за те выводы, в формировании которых участвовал. В случае возникновения разногласий каждый из экспертов, участвовавших в производстве комплексной судебной экспертизы, дает www.yourpress.ru отдельное заключение по вопросам, вызвавшим разногласие (ст. 201 УПК РФ, ст. 82 ГПК РФ). Нормы ст. 24 и ст. 36 Закона об экспертной деятельности допускают возможность присутствия при проведении экспертизы участников процесса, в том числе подозреваемого и его адвоката (при этом КоАП РФ не содержит норм, допускающих присутствие каких-либо лиц при экспертизе). Однако ряд законодательных положений (например, абз. 1 ст. 7, ст. 8, абз. 2 и 3 ст. 24 Закона об экспертной деятельности) и сама логика судебно-медицинской экспертизы делают эти нормы лишенными практического смысла для стороны как защиты, так и обвинения: присутствие любых лиц и их объяснения эксперту не способны повлиять на объективные медицинские факты, являющиеся основой для выводов экспертизы. Ясно, что какие угодно пояснения каких угодно лиц не изменят цвет кровоподтека, размеры рубца или характер наблюдаемого на рентгенограмме перелома. Практика показывает, что неизмеримо эффективнее участие адвоката на этапе назначения судебной экспертизы: при квалифицированном формулировании вопросов и в процессе получения материалов для исследования. Добровольный и принудительный порядок экспертизы В соответствии с нормами ст. 28 Закона об экспертной деятельности судебная экспертиза в отношении живых лиц может проводиться в добровольном или принудительном порядке. В случае, если судебная экспертиза производится в добровольном порядке, в государственное судебно-экспертное учреждение должно быть представлено письменное согласие лица подвергнуться судебной экспертизе. Если лицо, в отношении которого назначена судебная экспертиза, не достигло возраста 16 лет или признано судом недееспособным, письменное согласие на производство судебной экспертизы дается законным представителем этого лица. В гражданском и административном процессах судебно-медицинская экспертиза может проводиться только в добровольном порядке, в уголовном процессе принудительное проведение возможно главным образом в отношении подозреваемого, обвиняемого или подсудимого (определяется процессуальным законодательством). Абсолютное большинство судебно-медицинских экспертиз живых лиц проводится в добровольном порядке, что должно быть подтверждено письменным согласием подэкспертного либо его законного представителя. Конкретная форма такого письменного согласия законодательно не установлена, но в любом случае из текста документа должно быть ясно, кто конкретно дал согласие подвергнуться (подвергнуть лицо, интересы которого он представляет) судебномедицинской экспертизе. Практика показывает, что в немалой доле случаев письменное согласие отсутствует и согласно закону даже последующее устное или письменное заявление согласия не устраняет оснований к признанию экспертизы недопустимым доказательством. Организация и производство судебно-медицинских экспертиз В Порядке организации и производства судебно-медицинских экспертиз практически всеобъемлюще регламентированы вопросы организации и производства судебномедицинских экспертиз, включая частные моменты технологии секционных, лабораторных исследований, обследования живых лиц, в том числе экспертиз половых состояний лиц женского и мужского пола. В разд. I–III указанного Порядка конкретизирован ряд общих положений Закона об экспертной деятельности и относящихся к экспертизе статей УПК РФ, ГПК РФ и КоАП РФ, а начиная с разд. IV представлен специализированный методический материал по особенностям порядка организации и проведения экспертизы трупа, экспертизы живого www.yourpress.ru лица, порядка взятия и направления трупного и иного биологического материала на лабораторные и инструментальные исследования и т.д. В частности, в п. 69 Порядка определено: при производстве экспертизы в отношении живого лица с целью определения тяжести вреда, причиненного его здоровью, эксперт руководствуется Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Судебно-медицинская практика показывает, что основными поводами к назначению экспертиз живых лиц по уголовным, административным и гражданским делам являются: 1. При причинении вреда здоровью – необходимость определения: – наличия и медицинской сущности повреждения, т.е. характера вреда здоровью; – степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; – размера утраты общей трудоспособности; – изгладимости повреждения лица; – механизма образования повреждения (биомеханизм причинения травмы); – давности образования повреждения; – возможности или невозможности получения установленной травмы при конкретных обстоятельствах (исходя из медицинских данных); – иные. 2. При определении половых состояний лиц женского и мужского пола – потребность установления: – признаков бывшего полового сношения, развратных действий, нарушения девственности; – способности к совокуплению и зачатию (у лиц женского пола); – наличия и срока беременности; – признаков бывших родов; – связи прерывания беременности с травмой; – способности к половому сношению и оплодотворению (у лиц мужского пола); – признаков полового сношения; – признаков мужеложства; – факта заражения венерическими болезнями и ВИЧ-инфекцией; – иные. 3. Решение задачи определения возраста (экспертиза возраста). Общие рекомендации по постановке вопросов Профессиональный опыт с учетом целей, задач и возможностей экспертизы живых лиц позволяет нам дать некоторые общие рекомендации по постановке вопросов, адекватных и достаточных в большинстве случаев подобных исследований. Практически всегда при телесных повреждениях значение для дела имеет определение: – наличия и характера повреждения; – степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека; – механизма травмы; – давности получения повреждения; – ситуационно обусловленных аспектов, а именно – возможности получения травмы при конкретных обстоятельствах и в конкретное время. В связи с этим в большинстве типичных случаев телесных повреждений у живых лиц целесообразны к постановке следующие вопросы: 1. Какие повреждения установлены у обследуемого лица? 2. Какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека? 3. Каков механизм образования обнаруженных повреждений? 4. Могли ли выявленные повреждения образоваться при обстоятельствах и во время указанных в установочной части постановления (определения) о назначении экспертизы? www.yourpress.ru Ответы экспертизы на эти важнейшие вопросы в абсолютном большинстве дел являются адекватным и достаточным массивом судебно-медицинской информации, реально требующимся сторонам в процессе. Следует понимать, что практикуемая некоторыми юристами постановка большого количества вопросов, дублирующих по смыслу перечисленные, не способна привести к повышению информативности или доказательной ценности экспертизы. Иные специфические вопросы Разумеется, в отдельных экспертизах совершенно уместны и процессуально целесообразны некоторые иные специфические вопросы. Например, в случаях значительного травмирования области лица с последующим формированием заметного косметического дефекта может быть поставлен вопрос: «Изгладимо ли повреждение лица?» Несмотря на кажущуюся излишнюю лаконичность такой формулировки, она исчерпывающим образом раскрывает перед экспертом его задачу, причем в терминологически корректной форме. В дальнейшем более подробно остановлюсь на этом весьма важном вопросе. В случае расследования дорожно-транспортного происшествия вопрос о том, куда именно пришелся первичный удар выступающей деталью транспортного средства, уместен и целесообразен при экспертизе пешехода, сбитого автомашиной, но нелеп при травмировании пассажира автобуса, упавшего в салоне при резком торможении. Абстрактный вопрос о возможности получения травмы при падении не имеет практического смысла. Но тот же самый вопрос, заданный в отношении конкретных обстоятельств, может повлечь ответ, крайне важный для правовой квалификации деяния и результатов процесса. При этом эксперту должны быть представлены максимально полные и детализированные обстоятельства падения, в том числе о положении человека в момент, непосредственно предшествовавший падению, было ли придано телу ускорение и как именно, как точно упал пострадавший, какой именно областью тела он при этом ударился и обо что конкретно. В ряде случаев уточнить обстоятельства помогает следственный эксперимент (на некоторых его экспертно-значимых особенностях остановлюсь в одной из следующих публикаций). Как правило, по результатам следственного эксперимента достаточным оказывается единственный вопрос: «Могли ли установленные повреждения образоваться при условиях, продемонстрированных в ходе следственного эксперимента?» О категориях вопросов Таким образом, можно условно выделить три категории вопросов: 1. Некоторые практически универсальные вопросы, целесообразные к постановке в большинстве случаев телесных повреждений живых лиц. Четыре важнейших таких вопроса были названы. Их стоит иметь в виду при любой экспертизе такого рода. Фактически эти вопросы неизбежны в процессе, а ответы на них дают важнейшую базовую информацию о самом факте травмы и ее наиболее значимых для дела аспектах. Эти сведения равно важны и юридически допустимы для обеих сторон. 2. Ряд относительно стандартных вопросов, уместных к разрешению при расследовании некоторых видов происшествий (например, при ДТП, огнестрельных повреждениях и т.д.). Многие из них изложены в юридических пособиях, посвященных расследованию отдельных видов преступлений. И в таком случае искусность юриста проявляется не в переписывании множества вопросов из нескольких справочников, а в четком понимании цели постановки того или иного из них, профессиональном формулировании для получения объективного результата. (Ответ эксперта может иметь заметные различия при www.yourpress.ru постановке вопроса в разных редакциях, например: «Характерно ли повреждение только для удара кулаком?», «Могло ли повреждение образоваться от удара кулаком?», «Можно ли в категорической форме исключить возможность образования повреждения от удара кулаком?»). В моей практике было много случаев, когда ответ на вопрос, заданный по инициативе одной из сторон, коренным образом ухудшал ее же процессуальное положение. Иногда лучшей позицией является отказ от постановки излишнего вопроса, потому что эксперт даст ответы на все заданные вопросы. 3. Вопросы, смысл и важность которых могут проявиться только в конкретной экспертизе. Ее уникальность может заключаться в особенностях повреждения либо обусловивших его обстоятельствах. Шаблонный подход тут не может считаться оптимальным. Не оспаривая законное право сторон на постановку перед экспертом любых угодных им вопросов, со своей стороны могу рекомендовать в сложных случаях непосредственно обратиться к эксперту с целью уточнения возможных формулировок предполагаемых к постановке вопросов. Разумеется, такое общение возможно только с соблюдением норм процессуального законодательства либо это можно сделать, официально обратившись к услугам специалиста, например, штатного сотрудника бюро судебно-медицинской экспертизы или кафедры судебной медицины. www.yourpress.ru