17.01.19. Судебно-медицинская экспертиза: рекомендации эксперта. Значение медицинской документации. Об актуальности данных, содержащихся в медицинских документах . НАГ. № 1 от 10.01.19.

14 АДВОКАТСКАЯ ГАЗЕТА

судебно-медицинская экспертиза

ТЕМА: рекомендации эксперта Значение медицинской документации Об актуальности данных, содержащихся в медицинских документах

Настоящая статья открывает цикл публикаций в формате «рекомендаций эксперта», который будет включать в себя обзор некоторых проблем судебно-медицинской практики, представляющихся наиболее актуальными для адвокатов. В данном материале автор рассматривает, в каких случаях требуется медицинская документация и когда она может оказаться нужной, а также приводит рекомендации по полному или частичному восстановлению содержательной части некоторых ее важнейших видов.

Дмитрий Гончар ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СУДЕБНЫЙ ЭКСПЕРТ, ВРАЧ, СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРТ СПБ ГБУЗ «БСМЭ», КАНД. МЕД. НАУК, ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ СЗГМУ ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА

Заняться этой работой нас заставило существующее уже много лет недоумение, вызванное скромностью и даже пассивностью роли защитников илиже представителей потерпевших при легальных контактах с судебно-медицинскими экспертами. Это рабочее взаимодействие случается явно реже необходимого. Адвокаты лишь изредка ставят действительно нужные им вопросы для экспертизы, слабо реализуют возможности допроса эксперта, часто занимают созерцательную позицию при производстве следственного эксперимента. Фактически на многие сотни, если не тысячи, судебно-медицинских исследований едва находятся немногие десятки, чаще – единицы случаев, в которых прослеживается полноценное, своевременное и целесообразное участие адвоката в законном получении и эффективной подаче в процессе судебно-медицинской информации. Представляется, что общеизвестные проблемы, связанные с реализацией принципа состязательности сторон, не являются единственной причиной существующего положения. Во многом такое дистанцирование обусловлено недостаточным пониманием юристами всего спектра возможностей использования в процессе медицинских сведений, частных положений их анализа, трактовки и получения производной информации специалистом или экспертом. В сущности, цель запланированного цикла публикаций – внесение ясности по практически важным правовым эффектам судебно-медицинских исследований с демонстрацией малоупотребимых возможностей взаимодействия юристов и экспертовмедиков. Вероятно, интерактивное участие читателей позволит сделать эти статьи более практико-ориентированными, укажет на проблемные типичные либо частные ситуации, нуждающиеся в разъяснении либо осмыслении с применением судебно-медицинских познаний. Разумеется, мы не предполагаем трансформации серии материалов в консультационный формат со скрупулезным рассмотрением индивидуальных случаев из дел, однако иллюстрация общих положений практическими наблюдениями читателей может оказаться взаимно интересной и полезной. Данная статья будет некоторым дополнением и развитием темы о медицинской документации, начатой интереснейшей публикацией Михаила Старчикова «Медицинская документация в деле. Практические рекомендации по истребованию медицинской документации и ее изучению при ведении «врачебных дел», опубликованной в «АГ» № 12 (269) за 2018 г. ДЛЯ ЧЕГО НУЖНА МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Прежде всего попытаемся ясно представить себе, а для чего, собственно, требуется или может оказаться нужна медицинская документация в деле? Чаще – как источник медицинских фактов. Общепонятных либо нуждающихся в дополнительном осмыслении, сопоставлении и специальной трактовке, в том числе специалистом либо экспертом. Это определяется традиционным и интуитивно понятным «лечебным» значением медицинской карты: по записям в ней производятся диагностические, лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия, прослеживается динамика заболевания и лечебно-диагностического процесса. Именно такое значение медицинской документации важно в абсолютном большинстве судебномедицинских экспертиз как по делам о причинении телесных повреждений, так и по делам, связанным с правонарушениями со стороны медицинских работников. В дальнейшем мы с необходимыми подробностями вернемся к этому атрибутивному и важнейшему для большинства дел свойству медицинской документации. Более редки в юридической практике, но не менее значимы ситуации, когда медицинские документы актуальны содержащимися в них немедицинскими данными. Некоторые из этих сведений могут иметь отражение в заключении эксперта. Например, при экспертизе, назначенной в рамках расследования дела, возбужденного по ст. 162 УК РФ, эксперт может полностью процитировать запись, сделанную со слов пациента малоразборчивым почерком врача приемного отделения, об обстоятельствах происшествия. Может ограничиться лишь кажущимся ему важным фрагментом: «избит» или т.п. Может вовсе опустить эту информацию, возможно, важную юридически, но совершенно ненужную для формулирования выводов судебной медицинской экспертизы. Следует заметить, что не существует специального правила, обязывающего эксперта либо специалиста приводить подобные сведения в исследовательской части, тем более они неуместны в выводном разделе заключения эксперта (специалиста). Записанные в медицинском документе пояснения больного, сопровождающего его законного представителя и (или) иных лиц, по своей содержательной сути не являются медицинской информацией, тем более не имеют отношения к объективной медицинской фактологии. Обыкновенно подобное утверждение вызывает негативную реакцию у юристов: важнейшие для дела сведения, ясно видимые процессуальным лицом – экспертом, считаются бросовыми и могут не попасть в поле зрения сторон и суда. Вместе с тем формально законное (ст. 8 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», далее – ФЗ ГСЭД) проведение экспертизы не требует от эксперта изложения в исследовательской части абсолютно всей информации, которой обладают объекты исследования. Регламентирующие нормативные правовые акты предписывают возможность указания лишь той части сведений, которая непосредственно достаточна для обоснования выводов, т.е. для мотивированного ответа на поставленные перед сведущим лицом вопросы. Следует полагать, что постановка перед судебно-медицинским экспертом вопроса о том, что именно сообщал пострадавший медицинским работникам, может быть сочтена выходящей за пределы компетенции эксперта, поскольку для получения таких данных из медицинской документации не нужны специальные познания, к каковым, разумеется, не относятся навыки чтения. Во всяком случае за годы практической экспертной работы автор ни разу не встречался с подобным вопросом в постановлении либо определении о назначении судебно-медицинской экспертизы. Вместе с тем в судебных заседаниях нередко встречаются обращения к эксперту суда или иных надлежащих лиц с просьбой оказать содействие в прочтении «врачебного почерка», которым исполнена запись врача о пояснениях пациента по поводу обстоятельств получения им травмы. В абсолютном большинстве случаев присутствующий в суде эксперт способен верно разобраться в рукописном тексте своего коллеги, что позволяет избежать необходимости вызова исполнившего запись врача в статусе свидетеля. Как показывает опыт, в силу ряда обстоятельств в заметном числе случаев пострадавший или свидетели сообщают врачу «первого контакта» (медработник скорой помощи, травматологического пункта, приемного отделения стационара или отделения интенсивной терапии) более подробные и соответствующие действительности сведения, чем при даче показаний спустя какое-то время. Однако далеко не всегда эта информация из медицинских карт получает отражение в материалах дела в том числе по причинам, на наш взгляд, превратно понимаемой заботы о сохранении врачебной тайны со стороны органов предварительного расследования и суда: де-факто состязательность сторон в процессе ограничивается невозможностью ознакомления стороной защиты даже с записями, не содержащими сведений непосредственно медицинского характера. «Финансовое» значение медицинской карты определяется ее информационным наполнением, имеющим прямое отношение к финансовым взаимоотношениям лечебного учреждения и его кредиторов (фонд обязательного медицинского страхования, страховая компания и т.д.). Не будем останавливаться на очевидной возможности использования медицинской карты как источника сведений о предметно-количественном наборе медицинских препаратов и изделий, диагностических и лечебных процедур, дней пребывания в отделении интенсивной терапии либо в палате какоголибо иного отделения. В гражданских делах это составляет рутинную процедуру обоснования исковых требований. Однако напомним о том, что сам по себе анализ финансовой активности медицинского учреждения и его контрагентов в конкретные сроки в отношении данного пациента способен оказаться серьезнейшим доказательством подложности, казалось бы, безупречно оформленной медицинской карты или отдельных ее записей, касающихся лечебных или диагностических процедур. Например, установив, что в фонд ОМС не направлялись сведения о выполнении больному компьютерной томографии в экстренном порядке, не существует финансовых отчетов о консультациях его нейрохирургом или травматологом-ортопедом, страховая компания в рамках ДМС не оплачивала приобретение материалов для накостного остеосинтеза и препаратов, требующихся для ведения пациента перед, во время и после операции, можно поставить под сомнение факт получения гражданином вреда здоровью или степень тяжести этого вреда. Используемые в настоящее время сетевые системы онлайн-передачи подобной информации из медицинского учреждения в структуры ОМС и ДМС, в налоговую службу, в территориальные органы управления здравоохранением, фиксирующие данные о пациенте с момента его обращения в регистратуру или поступления в приемное отделение, могут помочь обнаружить служебный подлог в форме составления медицинской карты «задним числом», внесения в амбулаторную карту данных об осмотре, который не производился, или выдачи справки о несуществующем обращении к врачу. В связи с этим следует учитывать, что многочисленные материальные следы в медицинском учреждении и вне его оставляют не просто абстрактные суммы, увязанные с конкретным пациентом. Например, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования получает из больницы ежедневный отчет о больном, в котором указаны полученные пациентом лечебные и диагностические препараты, медицинские услуги (консультация специалиста, лечебные и диагностические

www.yourpress.ru № 1 (282) ЯНВАРЬ 2019 г. КОРРЕСПОНДЕНТЫ: Светлана РОГОЦКАЯ Марина НАГОРНАЯ судебно-медицинская экспертиза процедуры, включая операции, рентгенологические, лабораторные и иные исследования), пребывание в условиях конкретного отделения, диагноз, с которым лечится (поступил, выписан, умер) пациент (подп. 2, 3, 4 ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). ПРОБЛЕМА ОТСУТСТВИЯ Как показывает опыт, чрезвычайно распространенной и в то же время затруднительной для юристов является проблема с медицинской документацией, вызванная ее отсутствием. Не в связи с тем, что пострадавший не обращался к врачам или делал это както бестолково: приватным образом и без надлежащего оформления медицинских документов. Об этом, о возможных путях оптимального разрешения подобных ситуаций мы поразмышляем в одной из последующих публикаций, немного отойдя от медицинского документооборота в сторону судебной медицины. Вероятно, в них же мы коснемся распространенного парадокса: медицинский документ есть в деле, но не представлен на экспертизу. Часто медицинская документация полностью или частично отсутствует по двум самостоятельным причинам: – утрата; – уничтожение в связи с истечением сроков архивного хранения. Полагаю, что нет нужды подробно рассказывать юристам о возможных причинах утраты медицинских документов. Чаще они банальны, иногда – затейливоанекдотичны. В итоге: документ отсутствует в доступе (потерян, похищен) или непригоден для исследования (вследствие ненадлежащего хранения или транспортировки). В определенной степени сюда же можно отнести иногда наблюдающиеся случаи отказа потерпевшего предоставить следствию или суду имеющиеся у него на руках материалы медицинского характера (медицинские карты, результаты консультаций, исследований, анализов). СРОК ХРАНЕНИЯ Обратим внимание на комплекс проблем, связанных со сроками хранения медицинских документов. Обязанность обеспечения учета и хранения медицинской документации возложена на медицинскую организацию (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323ФЗ). Но ни Федеральный закон, ни Приказ Минздрава РФ не устанавливают конкретный порядок хранения медицинской документации, включая сроки хранения. Общие требования к хранению архивных документов содержатся в Федеральном законе от 22 октября 2004 г. № 125ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации», в частности, ч. 10 ст. 23 указанного закона определяет, что при ликвидации медицинской организации архивные медицинские документы передаются на хранение в муниципальный архив. Сроки хранения определенных медицинских документов указаны в утратившем силу и имеющем рекомендательный характер Приказе Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (утратил силу согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР от 5 октября 1988 г. № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР»). В некоторой степени эту давно существующую правовую лакуну восполняет Письмо Минздрава РФ от 7 декабря 2015 г. № 132/1538 «О сроках хранения медицинской документации», причем ссылка на номер формы учетного документа дается там в соответствии с нумерацией, определенной Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030. РЕКОМЕНДАЦИИ Основываясь на вышеперечисленных нормативных правовых документах и принимая во внимание собственный практический опыт, можно дать общие рекомендации по возможности полного или частичного восстановления содержательной части некоторых важнейших видов медицинской документации: – Карта вызова скорой помощи. Хранится 1 год. Как правило, выдается (следователю, суду) в виде заверенной светокопии, в связи с чем обычно утрата копии восполняется получением новой. При утрате получение некоторой информации возможно из: Журнала записи вызовов скорой медицинской помощи (хранится 3 года), Дневника работы станции скорой медицинской помощи (хранится 3 года), Сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и Талона к сопроводительному листу станции (отделения) скорой медицинской помощи (хранятся 1 год). – Медицинская карта стационарного больного. Хранится 25 лет (фактически существует тенденция к хранению в течение 10 лет). Чаще выдается в виде оригинала; иногда – в виде светокопии (фактически это зависит от локальных нормативных актов и возможностей конкретной медицинской организации, иногда ситуативно определяется иными причинами: например, при продолжающемся пребывании пациента в стационаре традиционно выдается копия, а не оригинал ведущейся медицинской карты). При утрате получение некоторой информации возможно из: Журнала учета приема пациентов и отказов в госпитализации (хранится 5 лет), Сводной ведомости учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении (хранится 1 год), Журнала записи оперативных вмешательств в стационаре (хранится 5 лет), Журнала записи переливаний трансфузионных сред (хранится 5 лет), Журнала записи рентгенологических исследований (хранится 5 лет), Журнала регистрации анализов и их результатов (хранится 3 года), Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторнополиклиническом учреждении, стационара на дому (хранится 10 лет). – Данные лучевых исследований. Результаты компьютерной (КТ) и магнитнорезонансной (МРТ) томографии могут храниться: в памяти компьютера, сопряженного с томографом (обычно, несколько недельединичные месяцы), на оптических дисках или на жестком диске сервера медицинской организации (годы; срок определяется локальными нормативными актами и техническими возможностями аппаратного обеспечения). Выдаются в виде цифровой копии данных на оптический диск или флешкарту. При условии сохранения записи исследования в медицинской организации утрата копии восполняется изготовлением (записью) новой копии. При утрате в медучреждении исходных данных (файла) информация теряется безвозвратно; при этом следует учитывать, что во многих случаях (определяются локальными нормативными актами медицинской организации и наличием технической возможности) по завершении исследования или при выписке пациент получает на руки копию данных на оптическом диске или флешкарте (в ряде учреждений это дополняется распечаткой отдельных сканов (кадров) на пленке). Получающая все большее распространение цифровая рентгеновская техника предоставляет аналогичные возможности по восстановлению утраченных копий рентгенограмм (на цифровых носителях и (или) в виде распечаток на пленке). Утрата рентгенограммы, выполненной на рентгеновском оборудовании старого образца, невосполнима. В некоторых случаях может быть целесообразно и перспективно повторное выполнение снимка взамен утраченного; в некоторых случаях это лишено практического смысла и ведет лишь к необоснованной лучевой нагрузке на организм. (Отдельные подробности, касающиеся тех и других случаев, будут даны в одной из следующих публикаций. Разумеется, обоснованное разрешение такой дилеммы в каждой конкретной ситуации требует специальной медицинской подготовки и опыта, приобретение которых далеко выходит за рамки газетного формата). Содержательная часть иных первичных медицинских документов (медицинская карта амбулаторного больного, карточка травматика, история родов и др.) может быть частично восстановлена по аналогичной схеме. В ряде случаев сведения производной медицинской документации, а также имеющиеся выписки, рентгенограммы, данные допросов врачей позволяли достаточным образом восполнить утраченную медицинскую карту. В электронном выпуске № 1 (282) на www.advgazeta.ru опубликован материал адвоката, руководителя прессслужбы АП Новосибирской области Вячеслава Денисова «Реализуя неэффективное право» о необходимости использования адвокатом права заявлять ходатайство. Автор делится опытом из собственной практики, как, руководствуясь законодательным требованием к следователю, он рационально использовал предусмотренное ст. 53 УПК РФ право – заявление ходатайства – и добился освобождения подзащитной. Его статью комментируют: 1) МошкоМ.Не пренебрегать правом. О грамотной тактике защиты; 2) КасаткинА.Действенный способ борьбы. О праве заявлять ходатайство