Ирина Гриценко, адвокат КА «Адвокат», учредитель АНО «Центр урегулирования конфликтов в медицине»

Автономия воли и ответственность медперсонала Коллизии права больнее всего бьют именно по врачам

Откликаясь на статью Овагима Арутюняна «Презумпция несогласия или согласия» (см. «АГ». 2018. № 22 (279)), автор, отмечая наличие большого количества трудноразрешимых коллизий в сфере медицинского права, приводит примеры из собственной практики, связанные с автономией воли с точки зрения ответственности медицинского персонала. Поскольку я занимаюсь представлением интересов врачей в судопроизводстве, то внимательно слежу за изменениями в этой сфере. Уверенно могу сказать, что в настоящее время все коллизии больнее всего бьют именно по врачам. Достаточно часто мы слышим в СМИ о врачебных ошибках или о нарушениях со стороны врачей. При этом ни в одном законе нет определения того, что такое «врачебная ошибка». Получается, что зачастую врачи и юристы придают этому термину разное значение. А наличие коллизии права – это уже следствие разного мировоззрения и практического опыта. В частности, в отношении автономии воли имеется много примеров из практики. Например, был такой случай, когда пациентка по факту оказания ей медицинских услуг оказалась недовольна результатом. Согласно фактическим обстоятельствам клиникой оказывались медицинские услуги в первую очередь диагностического характера, а именно: лапароскопические исследования, выявившие доброкачественное новообразование правого яичника, патоморфологические исследования, выявившие очаговую метаплазию выстилающего эпителия маточных труб. Пациентке была проведена операция двухсторонней тубэктомии, что позволило предупредить злокачественные перерождения и развитие злокачественной опухоли маточных труб. По истечении почти 6 месяцев пациентка вернулась в клинику. Она заявила, что ей была проведена чья-то чужая операция, так как у нее не было никаких показаний для проведения тубэктомии. В результате между ней и клиникой началась продолжительная тяжба с проведением судебно-медицинской экспертизы. Одним из решающих факторов в пользу клиники в рамках рассмотрения данного дела явилось наличие информированного добровольного согласия пациентки в письменной форме, в котором она выражала свое согласие на операцию. Звучало это так: «…пациентка информирована о проведении оперативного вмешательства в объеме …лапароскопия, ревизия органов брюшной полости и малого таза, удаление новообразования малого таза (по показаниям – аднесэктомия). Мне разъяснено, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения…в таком случае я согласна на то, что ход операции может быть изменен…переход на лапаротомию…удаление пораженного яичника…». Практический вывод заключался в том, что отсутствие подписанного информированного добровольного согласия могло повлечь за собой негативные последствия для клиники, ведь это было бы признанием того, что медицинская услуга оказана с дефектом. Так, наличие документов стало необходимой частью медицинской услуги, без которой невозможна надежная защиты клиники. Однако данный тезис вступает в противоречие с термином о том, что является медицинской услугой. Согласно абз. 4 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская услуга – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских www.yourpress.ru вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Исходя из этого дефект оказания медицинской услуги может проявляться только в ухудшении состояния здоровья пациента, которое находится в причинной связи с оказанными услугами. А отсутствие письменного согласия пациента не может являться дефектом услуги по определению. Следующий пример. Недавно рассматривалось дело в порядке административного иска, по которому дочь умершей пациентки жаловалась на необоснованный отказ от вскрытия ее матери. Согласно материалам административного иска мать продолжительно болела. До смерти она почти месяц провела в клинике, где впоследствии скончалась. Ее супруг оформил заявление о непроведении вскрытия. В качестве причины он указал, что его решение связано с продолжительным недугом жены и с тем, что у него нет сомнений в правильности и обоснованности диагноза, который был многократно подтвержден в других медицинских учреждениях. После смерти матери между родственниками началась тяжба за наследство. И одна из сторон решила доказать, что бывший супруг является «недостойным наследником». В материалах дела в качестве обоснования своих доводов истец написал, что вскрытие должно было проводиться в обязательном порядке, так как единственным основанием, по которому невозможно проведение вскрытия, – это религиозные убеждения. Согласно п. 3 ст. 67 Закона № 323-ФЗ по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патологоанатомическое вскрытие не производится, за исключением случаев, определенных в ст. 67. По данному вопросу проводилось шесть заседаний. Всем было ясно, что невозможно проводить патолого-анатомическое исследование без достаточных оснований, однако формулировка Закона № 323-ФЗ действительно наводила на мысль, что законодатель захотел указать на единственное обоснование отказа от патолого-анатомического исследования. Основной законодательный акт, который используется для разрешения подобных ситуаций, – это приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (далее – Приказ № 354н). Согласно п. 5 Приказа № 354н направление на патолого-анатомическое вскрытие тел, умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия – дежурный врач. Патолого-анатомическое исследование проводится в случаях, указанных в п. 3 ст. 67, а именно: – если имеются подозрения на насильственную смерть; – в случае невозможности установить заключительный клинический диагноз заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти; – в случае оказания умершему пациенту медицинской организацией помощи в стационарных условиях менее одних суток; – при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов; – в случае смерти: www.yourpress.ru а) связанной с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов; б) от инфекционного заболевания или при подозрении на него; в) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли; г) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы; д) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно; – при рождении мертвого ребенка; – а также при необходимости судебно-медицинского исследования. Таким образом, в настоящее время имеется проблема, пробел в понимании того, является ли наличие заявления родственника об отказе от проведения патологоанатомического вскрытия по религиозным мотивам действительно единственным основанием для отказа от проведения такого вскрытия. При этом реальная картина в отношении проведения вскрытий совершенно иная. Хотелось бы в заключение отметить, что я полностью поддерживаю идею о необходимости гармонизации законодательства в силу наличия большого количества трудноразрешимых коллизий. www.yourpress.ru