НОВАЯ АДВОКАТСКАЯ ГАЗЕТА №2.2017Г.
защита прав пациентов
ТЕМА: иски к медицинским организациям Регулирование отношений в сфере здравоохранения

Пять рекомендаций адвокату, вступающему в медицинское дело, с учетом судебной практики Михаил Старчиков ЮРИСТ, ПОЛКОВНИК ЮСТИЦИИ ЗАПАСА, АСПИРАНТ РОССИЙСКОГО НОВОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аксиома о том, что абсолютно одинаковых процессов не существует, особенно применима к рассмотрению судами гражданских исков пациентов к медицинским организациям. Подобную ситуацию объективно обусловливает ряд факторов как психологически-организационного, так и правового порядка. Автор статьи анализирует проблемы, связанные с рассмотрением в суде дан- ной категории дел. ЛЮБОЙ АДВОКАТ «, ИМЕЮЩИЙ ОПЫТ УЧАСТИЯ В РАССМОТРЕ- НИИ В ГРАЖДАНСКОМ ПОРЯД- КЕ «МЕДИЦИНСКИХ ДЕЛ», НАВЕРНЯКА ПОДТВЕРДИТ, ЧТО ЗАКЛЮЧЕНИЕ СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ЯВЛЯЕТСЯ ДЛЯ СУДА «ЦАРИЦЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ». Окончание. Начало в «АГ» № 1 (234). СОВЕТ 3. О НАЗНАЧЕНИИ И ОЦЕНКЕ ВЫВОДОВ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МЕДИЦИНСКИМ ДЕЛАМ Всоответствии с п. 1 и п. 2 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказа- тельства по своему внутрен- нему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Из п. 3 ст. 86 ГПК РФ следует, что заключение эксперта для суда не- обязательно и оценивается судом по правилам, установленным в ст. 67 данного Кодекса. Однако любой адвокат, имеющий опыт участия в рассмотрении в гражданском порядке «медицин- ских дел», наверняка подтвердит, что заключение судебно-медицин- ской экспертизы в большинстве случаев является для суда «цари- цей доказательств». Но всегда ли экспертные иссле- дования вносят окончательную ясность в разрешение вопросов, требующих специальных позна- ний? Иногда эксперты лишь выявляют нарушения в ведении медицин- ской документации и не дают кате- горических заключений о наличии (отсутствии) врачебных ошибок. Так, согласно решению Тверского районного суда г. Москвы от 6 мар- та 2012 г. «…экспертами достовер- но не установлено свидетельств врачебных ошибок, некорректного планирования медицинской услу- ги, отсутствия профессиональ- ной квалификации медицинских работников ответчика. Не опре- делено экспертами, причинен ли вред здоровью истице имен- но действиями (бездействием) медицинского персонала клиники ответчика». Часто в заключениях отсутству- ют четкие и однозначные выводы о наличии (отсутствии) причин- ной связи между некачественными медицинскими услугами и насту- пившими для истцов (пациен- тов) неблагоприятными послед- ствиями. Например, как следует из описа- тельной части решения Октябрьского районного суда г. Липецка от 8 но- ября 2012 г. по делу № 2-1813/2012, «…экспертная комиссия не нашла объективных оснований для суж- дения о том, что оказание нека- чественной медицинской услуги повлекло причинение вреда здо- ровью пациентки… Экспертная комиссия не имеет объективных оснований для уста- новления причинно-следствен- ной связи между «наличием боле- вых ощущений у пациентки …и головных болей и некачествен- ным оказанием медицинской услуги»». При рассмотрении гражданских дел данной категории подавляющее большинство экспертных иссле- дований суды назначают в бюро судебно-медицинских экспертиз. Вместе с тем согласно п. 2.1 и п. 2.2 Номенклатуры медицинских организаций, утвержденной При- казом Минздрава России от 6 авгу- ста 2013 г. № 529н «Об утвержде- нии Номенклатуры медицинских организаций» (зарегистрировано в Минюсте России 13 сентября 2013 г. № 29950), центры и бюро судебно- медицинской экспертизы относят- ся к медицинским организациям особого типа, входящим в терри- ториальную систему здравоохране- ния и подчиненным солидарному ответчику по такого рода делам – органу управления здравоохране- ния в данном регионе. Вполне допустимо, что подоб- ная связь не может положительно повлиять на объективность прово- димых экспертных исследований. Кроме того, согласно п. 3 ст. 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (в ред. от 3 июля 2016 г.) «Об основах охраны здо- ровья граждан в Российской Феде- рации» граждане имеют право на проведение независимой меди- цинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой меди- цинской экспертизе, утверждае- мым Правительством РФ. Однако лишь 19 августа 2014 г. издан Приказ Минздрава России от 19 августа 2014 г. № 452 «О Меж- ведомственной рабочей группе по подготовке проекта постановления Правительства Российской Федера- ции «Об утверждении положения о независимой медицинской экспер- тизе»». До сих пор не подписан установ- ленным порядком подготовленный 28 ноября 2014 г. Минздравом Рос- сии проект постановления Прави- тельства РФ «О независимой меди- цинской экспертизе». СОВЕТ 4. О БЕЗВИНОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ При рассмотрении дел по искам пациентов к медицинским орга- низациям адвокату необходимо учитывать, что иногда ответствен- ность последних наступает «без вины». Гражданско-правовая ответствен- ность медицинской организации без учета вины медицинских работников за причинение вреда жизни (здоровью) пациентов при оказании медицинских услуг имеет место в следующих случаях. 1. Если иное не предусмотре- но законом или договором – при причинении вреда учреждением здравоохранения, осуществляющим предпринимательскую деятель- ность, если она не докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие непре- одолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязан- ностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходи- мых денежных средств (п. 3 ст. 401 ГК РФ). В полной мере не отвечают дей- ствительности высказывания не- которых авторов о том, что не будет привлечен к ответственности част- нопрактикующий врач, если дока- жет отсутствие совершения им виновных действий1 . Однако может вызвать споры вопрос о возможности применения этого правила к государственным (муниципальным) учреждениям здравоохранения при оказании ими платных медицинских услуг. Согласно п. 1 ст. 2 ГК РФ пред- принимательской является само- стоятельная, осуществляемая на свой страх и риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированны- ми в этом качестве в установлен- ном законом порядке. Как следует из п. 5 ст. 123.24 ГК РФ, автономная некоммерческая организация может заниматься предпринимательской деятельно- стью, необходимой для достиже- ния целей, ради которых она созда- на, и соответствующей этим целям, создавая при этом хозяйственные общества или участвуя в них. Вместе с тем в соответствии с п. 4 ст. 50 ГК РФ некоммерческие организации могут осуществлять приносящую доход деятельность, если это предусмотрено их устава- ми, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям (в ред. Федерального закона от 5 мая 2014 г. № 99-ФЗ, вступившего в силу с 1 сентября 2014 г.). Сравниваявышеприведенныепра- вовые нормы, нетрудно заметить, что законодатель не отождествляет такие понятия, как предпринима- тельская деятельность и деятель- ность некоммерческих организа- ций, приносящая доход. №2 (235) ЯНВАРЬ 2017 г. 15 БОЛЬШЕ НОВОСТЕЙ НА advgazeta.ru УЧРЕДИТЕЛЬ: ФЕДЕРАЛЬНАЯ ПАЛАТА АДВОКАТОВ РФ УЧРЕЖДЕНА ПО РЕШЕНИЮ III ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА АДВОКАТОВ Выходит два раза в месяц Зарегистрирована 13 апреля 2007 г. Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия Свидетельство ПИ № ФС 77-27854 119002, г. Москва, пер. Сивцев Вражек, д. 43 Тел.: (495) 787-28-35 Тел./факс: (495) 787-28-36 E-mail: advgazeta@mail.ru www.advgazeta.ru Следующий номер выйдет 31 января 2017 г. © «НОВАЯ АДВОКАТСКАЯ ГАЗЕТА» Воспроизведение материалов полностью или частично без разрешения редакции запрещено. Редакция не несет ответственности за достоверность информации, содержащейся в рекламных объявлениях и авторских материалах. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов. Присланные материалы не рецензируются и не возвращаются. Газета не рассматривает материалы, опубликованные в других изданиях, в том числе в интернет-СМИ, или растиражированные другим способом. в АО «ПК «Экстра М» 143405, Московская область, Красногорский район, г. Крас- ногорск, автодорога «Балтия», 23 км, владение 1, дом 1 Номер подписан в печать 13.01.2017 Тираж 2100 Заказ № 17-01-00038 ИЗДАТЕЛЬ: ФОНД ПОДДЕРЖКИ И РАЗВИТИЯ АДВОКАТУРЫ «АДВОКАТСКАЯ ИНИЦИАТИВА» КУРАТОР ИЗДАНИЯ: Евгений СЕМЕНЯКО, первый вице-президент ФПА РФ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР: Мария ПЕТЕЛИНА, руководитель Департамента информационного обеспечения ФПА РФ ОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОР: Мария КАПИТАНОВА ОБОЗРЕВАТЕЛЬ: Константин КАТАНЯН КОРРЕСПОНДЕНТЫ: Екатерина ГОРБУНОВА Глеб КУЗНЕЦОВ РЕДАКТОР-КОРРЕКТОР: Татьяна ЧЕТВЕРИКОВА МАКЕТ, ДИЗАЙН: Юлия РУМЯНЦЕВА ВЕРСТКА: Наталья ПЕРМИНОВА ПОДПИСКА И РАСПРОСТРАНЕНИЕ: Ольга КРУГЛОВА АДРЕС РЕДАКЦИИ ОТПЕЧАТАНО защита прав пациентов ДАЖЕ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА « НЕ В СОСТОЯНИИ ДАТЬ ПОРОЙ ЧЕТКИЙ ОТВЕТ НА ВОПРО- СЫ О НАЛИЧИИ ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ ДЕЯНИЯ- МИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И НАСТУПИВШИМИ ВРЕДНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ. По ранее действовавшей редакции п. 3 ст. 50 ГК РФ некоммерческие организации могли осуществлять именно предпринимательскую деятельность. В этом случае при оказании госу- дарственными (муниципальными) медицинскими организациями возмездных медицинских услуг на них, без сомнения, распространя- лось правило о безвиновной ответ- ственности. Теперь же положения п. 3 ст. 401 ГК РФ фактически не «охватыва- ют» указанные учреждения здраво- охранения, поскольку оказание ими платных услуг завуалировано назы- вается «приносящей доход дея- тельностью». Но вносит ли использование дан- ной новации большую ясность в понимание и, что более важно, в практическое применение рассма- триваемых положений закона? Можно предположить, что подоб- ное положение вещей не в полной мере соответствует п. 1 ст. 1 ГК РФ, согласно которому гражданское законодательство основывается на признании равенства участников регулируемых им отношений. Более того, указанная новелла не «стыкуется» с положениями иных нормативных правовых актов. Так, согласно п. 2 ст. 24 Феде- рального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ (в ред. от 2 июня 2016 г., с изм. от 3 июля 2016 г.) «О неком- мерческих организациях» (далее – Федеральный закон «О некоммер- ческих организациях») некоммер- ческая организация может осущест- влять предпринимательскую и иную приносящую доход деятель- ность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана и соответству- ет указанным целям, при условии, что такая деятельность указана в его учредительных документах. Кроме того, в соответствии с п. 4 ст. 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 (в ред. от 3 июля 2016 г.) «О защите прав потреби- телей» (далее – Закон «О защи- те прав потребителей») изгото- витель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуаль- ный предприниматель, импортер) освобождается от ответственно- сти за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение прои- зошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основани- ям, предусмотренным законом. Положения данной нормы вовсе не требуют, чтобы исполнитель медицинских услуг занимался именно предпринимательской дея- тельностью, что не вносит большей ясности в вопрос гражданско-пра- вовой ответственности без вины государственных (муниципальных) медицинских учреждений. Разрубить этот гордиев узел мож- но лишь законодательным путем, приведя к «единому знаменате- лю» положения п. 3 ст. 50 ГК РФ, п. 2 ст. 24 Федерального закона «О некоммерческих организаци- ях» и п. 4 ст. 13 Закона «О защите прав потребителей». Однако вернемся к иным осно- ваниям ответственности без вины медицинских организаций. 2. При причинении вреда жизни, здоровью или имуществу гражда- нина вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недосто- верной или недостаточной инфор- мации об услуге (ст. 1095 ГК РФ). 3. В случае причинения вреда в состоянии крайней необходимо- сти, т.е. для устранения опасности, угрожающей самому причините- лю вреда или другим лицам, если эта опасность при данных обстоя- тельствах не могла быть устранена иными средствами (ст. 1067 ГК РФ). 4. При компенсации морального вреда, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источ- ником повышенной опасности (ст. 1100 ГК РФ). 5. При причинении вреда источ- ником повышенной опасности, если медицинская организация не дока- жет, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего (ст. 1079 ГК РФ). В соответствии с п. 1 ст. 1079 ГК РФ деятельностью, связанной с повышенной опасностью для окру- жающих, является использование транспортных средств, механиз- мов, электрической энергии высо- кого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодей- ствующих ядов и т.п.; осуществле- ние строительной и иной связан- ной с ней деятельности и др. В сфере оказания медицинских услуг к источникам повышенной опасности относятся медицин- ские технологии и лекарственные препараты на этапе клинических испытаний, диагностическое и лечебное оборудование, функцио- нирование которого основано на использовании электрической и тепловой энергии или ионизиру- ющего излучения (рентгеновские установки, лазерные аппараты, приборы с использованием ультра- звука, кобальтовые пушки, радоно- вые ванны и др.), ядовитые, нар- котические и сильнодействующие лекарственные препараты и т.п. Гражданско-правовая ответствен- ность медицинских организаций за вред, причиненный действием таких источников, наступает как за действия, связанные с их использо- ванием (эксплуатацией), так и при самопроизвольном проявлении их вредоносных свойств. При рассмотрении данного вопроса необходимо упомянуть и определение КС РФ от 16 февраля 2006 г. № 12-О «Об отказе в принятии к рассмотре- нию жалобы гражданки Полтавцевой Александры Петровны на нарушение ее конституционных прав положе- ниями статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации», согласно которому «наличие вины – общий принцип юридической от- ветственности, исходя из которо- го в гражданском законодательстве установлены основания ответ- ственности за причиненный вред. Так, статьей 1064 ГК Российской Федерации, регламентирующей об- щие основания ответственности за причинение вреда, предусмотре- но, в частности, что вред, причи- ненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмеще- нию в полном объеме лицом, при- чинившим вред, которое осво- бождается от такого возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине; возмещение вре- да при отсутствии вины причи- нителя вреда может быть пред- усмотрено законом (пункты 1 и 2). Положения статьи 1068 ГК Россий- ской Федерации не могут приме- няться вне системной взаимосвязи с его статьей 1064». Адвокату стоит помнить, что при наступлении ответственности неза- висимо от вины учреждения здра- воохранения доказыванию в процес- се, кроме иного, подлежит наличие причинной связи между конкретны- ми деяниями (действиями или без- действием) ее работников и насту- пившим вредом (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Однако, как указывалось ранее, даже судебно-медицинская экс- пертиза не в состоянии дать порой четкий ответ на вопросы о наличии причинной связи между деяниями медицинских работников и насту- пившими вредными последствиями. СОВЕТ 5. ОБ ОСНОВАНИЯХ ОСВОБОЖДЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ОТ ГРАЖДАНСКО- ПРАВОВОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ВРЕД, ПРИЧИНЕННЫЙ ЖИЗНИ (ЗДОРОВЬЮ) ПАЦИЕНТА Защищая интересы учреждения здравоохранения или пациента, адвокат должен помнить о том, что «слуги Асклепия» далеко не всегда подлежат ответственности за при- чинение вреда больному. Однако действующее законодатель- ство не дает нам четкого и легаль- ного перечня оснований освобожде- ния учреждений здравоохранения от гражданско-правовой ответственно- сти за вред, причиненный гражданам при оказании медицинских услуг. Ряд подобных оснований обще- го характера (не применительно к медицинской деятельности) указан в гл. 29 ГК РФ (ст. 401 и 404), а так- же гл. 59 ГК РФ (ст. 1066, 1067, 1079, 1083, 1098 и др.). Кроме того, возможно выделить такие встречающиеся на практике основания полного или частичного освобождения учреждений здраво- охранения от ответственности, как медицинская ошибка, несчастный случай, правомерный (профессио- нальный) врачебный риск и при- чинение вреда с согласия или по просьбе пациента. Несмотря на специфику и осо- бенную значимость медицинской деятельности как для граждан, так и общества (государства) в целом, вопросы освобождения медицинских организаций от гражданско-право- вой ответственности по-прежнему остаются вне должного внимания ученых-цивилистов. Указанные проблемы могут вне- сти трудности в рассмотрение судами конкретных гражданских дел, а также привести к принятию диаметрально противоположных решений по искам пациентов в однотипных ситуациях. 1 Воропаева И.В., Воропаева М.О., Воропаев А.В., Малов И.В., Шапо П.И. Юридическая оценка терапевти- ческого риска: опыт Франции и России // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2004. № 1. С. 103