Михаил Старчиков ПОЛКОВНИК ЮСТИЦИИ ЗАПАСА, АСПИРАНТ РОССИЙСКОГО НОВОГО УНИВЕРСИТЕТА

Понятие «врачебная ошибка» не имеет в мире общепринятого определения, хотя само явление встречается нередко, и во многих странах ведется соответствующая статистика. В отечественном законода- тельстве также отсутствует дефиниция данного понятия, а количество совершен- ных медицинских ошибок не фиксируется. По мнению автора, необходимо дифферен- цировать «врачебную ошибку» и «меди- цинский деликт», имеющий следствием юридическую ответственность. Внесение изменений в действующее законодатель- ство об охране здоровья граждан обеспечит большую ясность и последовательность в правоприменительной практике. Вроссийском здравоохране- нии отсутствует официаль- ная статистика так назы- ваемых медицинских ошибок, поэтому мы не можем располагать достоверными данными о распро- страненности этого явления. По информации Международной ассоциации здравоохранения, «уро- вень медицинских ошибок в систе- мах здравоохранения в США состав- ляет 4%, в Великобритании – 5%, во Франции – только 3% и менее 1% – в Израиле»1 . В США, по некоторым данным, вследствие врачебных ошибок еже- годно погибает около 98 тыс. паци- ентов2 , в Канаде – 40 тыс. пациентов3 , во Франции – примерно 20 тыс. па- циентов4. Таким образом, резонно пред- положить, что в российской адво- катской практике могут встре- титься ситуации, когда в ходе разбирательства по гражданско- му (уголовному) делу необходимо будет дать правовую оценку допу- щенной при лечении пациента «медицинской ошибки». О СУТИ ПОНЯТИЯ «ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) ОШИБКА» Несмотря на широкое использова- ние термина «врачебная (меди- цинская) ошибка» в юридической практике, законодательно он не определен. «Проблема заключается в том, что само понятие врачебной ошиб- ки не закреплено ни в одном из документов, которые регламенти- руют охрану здоровья»5. Отмечается также, что: 1) в мире не существует единого общеприня- того определения врачебной ошиб- ки; 2) уголовные кодексы ни одного государства не содержат этого опре- деления; 3) юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от эле- ментарного невежества6. Именно это обстоятельство может осложнить представительство адво- катом интересов медицинской орга- низации (пациента) по гражданско- му (уголовному) делу о причинении вреда жизни (здоровью) больного при оказании медицинской помощи (услуг). «ВРАЧЕБНАЯ (МЕДИЦИНСКАЯ) ОШИБКА» В ЮРИДИЧЕСКИХ ДИСПУТАХ Причинение вреда жизни (здоро- вью) пациента при оказании меди- цинских услуг может являться следствием целого комплекса при- чин самого разного характера. Ими могут быть и вина меди- цинского работника в форме нео- сторожности (например, обычная служебная халатность, небрежность или легкомысленное отношение к своим обязанностям), и его добро- совестное заблуждение (в том числе вследствие недостаточности под- готовки, мотивации или опыта), и причины физиологического харак- тера (стресс, усталость и т.п.). По своей сути, врачебная (меди- цинская) ошибка – комплексное понятие, включающее как право- вые, так и медицинские аспекты7. Некоторые исследователи счита- ют, что ее наличие не освобождает медицинского работника от юриди- ческой ответственности; другие же, наоборот, утверждают, что врачебная ошибка является фактором, исклю- чающим какие-либо негативные для врачевателя правовые последствия. Например, по мнению Т.В. Шеп- пель, «врачебная ошибка… явля- ется вредом жизни или здоровью пациента, причиненным противо- правными невиновными действи- ями (бездействием) медицинских работников вследствие их добросо- вестного заблуждения. Она служит основанием освобождения меди- цинского учреждения от граждан- ско-правовой ответственности за причинение вреда, кроме случа- ев ответственности, наступающей независимо от вины»8. «За каждой врачебной ошибкой – профессиональное невежество, – пишет Е.Л. Невзгодина, – преступ- ная халатность (хотя уголовных дел, связанных с причинением вре- да здоровья, еще меньше, чем граж- данских), лень, бессердечие, безраз- личие и т.п.»9. Таким образом, тема ошибки при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) входит в чис- ло самых сложных и дискуссионных в современных цивилистических исследованиях. У одних авторов рассматриваемое явление носит название «врачеб- ная ошибка», у иных – «медицин- ская ошибка». Чтобы избежать дискуссий по этому поводу, мы выбираем его компромиссное название – врачеб- ная (медицинская) ошибка. ОСНОВАНИЕ ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ИЛИ ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ НЕЕ? В ходе участия адвоката в рассмо- трении судом «врачебного дела» рано или поздно встает именно такой вопрос. Четкий ответ на него будет иметь следствием построение адвока- том конкретной модели действий по представительству интересов клиента и формирование им пра- вовой позиции в ходе судебного разбирательства, тактики и стра- тегии действий по отстаиванию своей точки зрения. Не подлежит доказыванию и явля- ется аксиомой вывод о том, что вред- ные последствия для здоровья паци- ента, имевшие место вследствие халатных, небрежных или легко- мысленных действий медицинского работника при любых обстоятель- ствах не могут являться основанием освобождения медицинской орга- низации от гражданско-правовой ответственности10. И.Ф. Огарков рационально пред- ложил классифицировать дефекты в действиях медицинских работников следующим образом: 1) умышлен- ные преступления; 2) неосторожные действия; 3) врачебные ошибки; 4) несчастные случаи. Первые две группы автор относил к обществен- но-опасным деяниям; врачебная ошибка в его трактовке являлась добросовестным заблуждением при отсутствии халатности, небрежно- сти или легкомысленного отноше- ния к своим обязанностям11. В российской цивилистике име- ется широкий спектр определений врачебной (медицинской) ошибки. С точки зрения некоторых авто- ров, врачебная ошибка – это дей- ствия (бездействие) медицин- ского персонала, нарушающие требования действующего законо- дательства, а также установленных стандартов и порядков оказания медицинской помощи12. Другие авторы трактуют меди- цинскую ошибку как случайное причинение вреда жизни или здо- ровью пациента, вызванного оши- бочными действиями или бездей- ствием медицинского работника, характеризующимися его добро- совестным заблуждением при надлежащем отношении к про- фессиональным обязанностям и отсутствием признаков умысла, халатности, небрежности либо нео- сторожности13. О ПРИЧИНАХ ВРАЧЕБНЫХ (МЕДИЦИНСКИХ) ОШИБОК Поскольку доктринального переч- ня причин рассматриваемого явления не существует, в юриди- ческом и медицинском сообще- ствах отсутствует единая точка зрения по этому поводу. Данное обстоятельство следует иметь в виду адвокату при оценке ситуации по конкретному «вра- чебному делу». Отдельными авторами выделяются такие причины врачебных ошибок, как: 1) атипичный характер забо- левания или внезапное появление какого-то патологического процесса; 2) комбинированное, особо сложное заболевание; 3) врожденные анома- лии внутренних органов, сосудистой и нервной систем; 4) особо трудные объективные внешние условия при врачебном вмешательстве; 5) общее несовершенство медицинской науки и практики14. Именно общее несовершенство медицинской науки и практики может привести к объективной невозможности установления пра- вильного диагноза и назначения необходимого лечения (не только данным врачом, но и любым дру- гим). Особо трудные объективные внеш- ние условия (например, стихийное бедствие или иное оказание меди- цинской помощи в экстремальных условиях) также затрудняют выпол- нение профессиональных обязанно- стей врачами. В подобных ситуациях медицин- скими работниками проявляется должная заботливость и осмотри- тельность, однако их действия ока- зываются неверными (противо- правными) по объективной причи- не (в том числе вследствие добро- совестного заблуждения), когда они не осознают и не имеют возмож- ности осознавать неправомерность своих деяний15. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДГОТОВКИ ИЛИ ОПЫТА ВРАЧЕВАТЕЛЯ Особого внимания заслуживает вопрос о возможности совершения врачебной (медицинской) ошибки медицинским работником, при- чинившим вред жизни (здоровью) пациента вследствие недостаточ- ности подготовки, мотивации или опыта. Подобное обстоятельство также может встретиться адвокату, уча- № 18 (251) СЕНТЯБРЬ 2017 г. 13 БОЛЬШЕ НОВОСТЕЙ НА advgazeta.ru медицинское право ствующему в рассмотрении судом гражданского (уголовного) дела. Например, Л.Я. Свистун утверж- дает, что к допустимой (безвинной) врачебной ошибке относят добросо- вестное заблуждение врача, которое может объясняться, кроме иных факторов, «недостаточным опытом и знаниями врача»16. По нашему мнению, разделя- емому и другими исследовате- лями, недопустимо рассматри- вать вопрос о наличии врачебной (медицинской) ошибки вслед- ствие недостаточности подготов- ки, мотивации или опыта меди- цинского работника. Так, А.А. Понкина считает, что не- обоснованно относить к врачебной ошибке подобное событие «вслед- ствие профессионального неве- жества, незнания или неумения врача, когда врач или иной меди- цинский работник мог и должен был обладать необходимыми зна- ниями, навыками, умениями и компетентностями исходя из его подтвержденного документально уровня подготовки и профессио- нальной квалификации»17. Схожий подход закреплен в зако- нодательстве многих зарубежных государств. В соответствии с § 6 гл. 10 Закона Швеции о безопасности пациента не может служить основанием для освобождения врача от ответствен- ности за правонарушение и при- чиненный его действиями вред здоровью тот факт, что врач из-за недостаточности подготовки или опыта не смог понять природу забо- левания и / или спрогнозировать вред здоровью пациента или опас- ность, которой пациент мог быть подвергнут18. Из ст. 202 Закона Эквадора о здоровье усматривается, что при- знаются противоправными любые индивидуальные необратимые и неоправданные действия медицин- ских работников при исполнении ими своих обязанностей, повлек- шие вред здоровью пациента в результате полного или частичного отсутствия навыков и опыта19. Подобную позицию занимают и некоторые российские суды при рассмотрении подобной категории дел. Например, в соответствии с апел- ляционным определением Верхов- ного Суда Республики Башкорто- стан от 20 августа 2013 г. по делу № 33-1387/2013 «Д., дата, был госпитализирован в ГДКБ №… в плановом порядке… После предо- перационной подготовки выпол- нена операция: коррекция дефор- мации позвоночника системой C.D. Horizon с применением костно- го трансплантата, задний спонди- лодез… оперирующим хирургом … Технические ошибки в части опре- деления места нижней фиксации имплантов были допущены в свя- зи с недостаточной теоретиче- ской подготовкой, недостаточны- ми практическими навыками по хирургическому лечению сколиоза. Заведующим детским ортопе- дическим отделением … не обе- спечено пациенту … проведение предоперационного планирования и выполнение планового опера- тивного вмешательства квалифи- цированным специалистом, име- ющим опыт проведения подобных операций»20. Судебная коллегия пришла к выводу о том, что истцу была ока- зана некачественная медицин- ская помощь, имеет место при- чинно-следственная связь между проведенным лечением ГДКБ №… и наступившими неблагоприят- ными последствиями для истца в виде стойких нарушений функций организма – умеренного ограниче- ния подвижности в позвоночнике, действиями указанного ответчика причинен вред здоровью истца. О РАЗГРАНИЧЕНИИ ПОНЯТИЙ «ВРАЧЕБНОЙ (МЕДИЦИНСКОЙ) ОШИБКИ» И «МЕДИЦИНСКОГО ДЕЛИКТА» Представляется, что понятия «вра- чебная (медицинская) ошибка» и «медицинский деликт» имеют абсолютно разную правовую сущ- ность и смысловое наполнение. «Необходимо различать понятия “врачебная ошибка” и “профессио- нальное правонарушение”, которое включает в себя проступки и пре- ступления, совершенные медицин- скими работниками»21. Этот фактор особенно важно учесть адвокату, определяющему тактику действий при представ- лении интересов клиента по так называемому врачебному делу. Как справедливо отмечают В.А. Ры- ков и А.З. Виноградов, «медицинский деликт является правонарушением, которое согласно закону должно иметь правовые последствия»22. Так, из апелляционного определе- ния Судебной коллегии по граждан- ским делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 декабря 2015 г. по делу № 33-19167/2015 следу- ет, что «…З.Л.В., являясь вра- чом анестезиологом-реанимато- логом…, выполняла анестезио- логическое пособие в ходе опера- тивного родоразрешения Н.М.Д. … В родильном отделении… насту- пила смерть Н.М.Д. от острой ды- хательной недостаточности (утра- та дыхательной функции легких) и нарушения кровообращения… Постановлением Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга …прекращено производство по уголовному делу №… по обви- нению З.Л.В. в совершении пре- ступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Россий- ской Федерации, на основании п. 3 ст. 6 постановления Государствен- ной Думы Федерального собрания Российской Федерации “Об объ- явлении амнистии в связи с 20-летием принятия Конститу- ции Российской Федерации” от… Указанным постановлением уста- новлено, что смерть Н.М.Д. насту- пила в результате преступных неосторожных действий З.Л.В., поскольку патологическое состо- яние Н.М.Д., обусловленное раз- рывом ткани легкого с развитием напряженного гемопневмоторак- са, острой дыхательной недоста- точностью, явилось прямым след- ствием допущенных дефектов анестезиологического пособия»23. О наличии врачебной (медицин- ской) ошибки возможно утверж- дать, например, в ситуации, когда причинение вреда жизни (здоро- вью) пациента имело место вслед- ствие атипичности его заболева- ния, не выявляемого объективно. В соответствии с описательной частью апелляционного определе- ния Судебной коллегии по граждан- ским делам Московского областного суда от 07 декабря 2015 г. по делу № 33-30210/2015 «по заключению экспертов… осложненное течение перелома правой лучевой кости у К. обусловлено характером полу- ченной травмы, наличием у нее системного заболевания, поража- ющего суставы, ревматоидного артрита и других сопутствующих заболеваний (остеопороз (сни- жение плотности костной ткани, связанное с возрастными изме- нениями), остеохондроз шейного отдела позвоночника, полинейро- патия). Прямая причинно-след- ственная связь между оказанием медицинской помощи К. в Чехов- ской районной больнице и ослож- ненным течением перелома левой лучевой кости отсутствует»24. Таким образом, врачебными (ме- дицинскими) ошибками призна- ются лишь те неправильные дей- ствия «слуг Асклепия», которые вызваны особо трудными объек- тивными внешними условиями оказания медицинской помощи (услуг) или обусловлены объектив- ной невозможностью установления правильного диагноза и назначе- ния (осуществления) необходимого лечения25. В трактовке Е.Л. Невзгодиной «медицинская ошибка может ква- лифицироваться как невиновная и освобождать от ответственности лишь при медицинском вмешатель- стве в условиях крайней необходи- мости или обоснованного риска, когда, например, врач-дантист или фельдшер делает полостную операцию… в условиях отсутствия других вариантов (например, аль- пинист – альпинисту на вершине горы Арарат) и ошибается – вместе с аппендиксом удаляет часть моче- вого пузыря»26. С нашей точки зрения, термин «врачебная (медицинская) ошиб- ка» может применяться в норма- тивном порядке лишь как основа- ние освобождения медицинской организации от гражданско-право- вой ответственности. Принимая во внимание изло- женное, предлагается определить врачебную (медицинскую) ошиб- ку как причинение вреда жиз- ни (здоровью) пациента в ходе (в результате) оказания медицин- ской помощи (медицинских услуг или иного медицинского вмеша- тельства) вследствие добросовест- ного заблуждения медицинского работника в ситуациях объектив- ной невозможности установления правильного диагноза и назначе- ния (проведения) необходимого лечения или особо трудных объ- ективных внешних условиях при отсутствии признаков юридиче- ски наказуемого медицинского деликта. Под медицинским деликтом нами понимается причинение вреда жизни (здоровью) пациен- та в ходе (в результате) оказания медицинской помощи (медицин- ских услуг или иного медицинско- го вмешательства), которое вле- чет юридическую ответственность медицинской организации (меди- цинского работника) в установлен- ном законом порядке27. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В ДЕЙСТВУЮЩЕЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО Вышеприведенными дефиниция- ми «врачебная (медицинская) ошибка» и «медицинский де- ликт» предлагается дополнить ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охра- ны здоровья граждан в Российской Федерации». Кроме того, для получения объек- тивной информации о количестве и структуре допускаемых в России врачебных (медицинских) ошибок и медицинских деликтов, необходи- мо инициировать издание соответ- ствующего нормативного правового акта на уровне Минздрава России. В нем необходимо определиться как с ведением официальной ста- тистики по данному вопросу, так и с мониторингом (на уровне субъ- ектов РФ и государства в целом) неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи с использо- ванием персональных электронно- вычислительных машин. Как указывает профессор С.В. Еро- феев, в США имеются базы данных, в которых содержится информация о дефектах оказания медицинской помощи и разбирательствах по это- му поводу различного характера28. Наличие подобной системати- зированной информации будет крайне полезным не только для Минздрава России и российской общественности в целом, но и адвокатов, а также судебных орга- нов, рассматривающих граждан- ские иски пациентов к медицин- ским организациям. 1 Невзгодина Е.Л. Юридическая квалификация медицинской ошибки и ее правовые последствия // Вестник Омского университета. Серия «Право». 2015. № 2 (43). С. 139. 2 Там же. 3 Annually, 40 000 Canadian Deaths are Attributed to Medical Malpractice//http://www.canadamalpractice.com/ malpractice/annually-40000-canadian-deaths-are-attributed-tomedical-malpractice/ 4 Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. С. 36. 5 Попельницька Н.С. Особливості відмежування злочину, перед- баченого ст. 140 КК України від лікарської помилки, нещасного випадку і виправданого медичного ризику // Молодий вчений. № 2 (17). 2015. С. 834. 6 Чернiков Є.Е., Зарецький М.М., Чернiкова Н.М. Лiкарська помилка: неосвiченiсть чи халатнiсть// Украïнський медiцинський часопис. № 2 (70) — III – IV. 2009. С. 71. 7 Старчиков М.Ю. Основания освобождения медицинских организаций от гражданско-правовой ответственности