Алексей Рарог, доктор юрид. наук, профессор, руководитель НОЦ применения уголовного права Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА) Арсений Бимбинов, канд. юрид. наук, старший преподаватель кафедры уголовного права Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА) Вячеслав Воронин, канд. юрид. наук, старший преподаватель кафедры уголовного права Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА)

Уголовная ответственность врачей Анализ сферы действия УК РФ применительно к медицине

25 января 2019 г. в Университете имени О.Е. Кутафина (МГЮА) завершила свою работу XVI Международная научно-практическая конференция «Уголовное право: стратегия развития в XXI веке», которая была организована Научнообразовательным центром (НОЦ) применения уголовного права. Конференция прошла при информационной поддержке «Адвокатской газеты». Завершающая панельная дискуссия носила название «Медицинское уголовное право» и была посвящена рассмотрению остроактуальных проблем, возникающих в связи с привлечением к уголовной ответственности медицинских работников, а также вопросам уголовно-правовой защиты прав пациента. Модератором панельной дискуссии выступил Игорь Пастухов, член Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека, адвокат. В статье приведены тезисы докладов участников мероприятия, завершающий вывод по итогам дискуссии был сделан доктором юридических наук, профессором, руководителем НОЦ применения уголовного права Алексеем Рарогом. Мария Талан, заведующая кафедрой уголовного права Казанского Федерального университета, доктор юридических наук, профессор. Тема выступления: «Криминализация медицинской деятельности». Преступления, совершенные медицинскими работниками, можно подразделить на несколько групп: – преступления против жизни и здоровья; – преступления против здоровья населения. В качестве причин роста преступности в сфере медицинской деятельности рассматриваются: – общая каноническая социально-экономическая ситуация в сфере здравоохранения; – низкая заработная плата; – отсутствие социальных гарантий, связанных с организационными факторами. Неблагоприятные последствия в медицинской сфере сгруппированы в три группы: – несчастные случаи; – врачебные ошибки; – профессиональные преступления. Врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение, основанное на недостатках профессионального опыта или несовершенства методов исследования. Профессиональное преступление – это сознательное отступление от существующих правил и методов в различных направлениях врачебной деятельности, выразившееся во вмешательстве в функционирование человеческого организма с участием вероятных положительных результатов или негативных осложнений. С одной стороны, надо обеспечить гарантию прав граждан на охрану здоровья, на оказание медицинской помощи и защищать граждан от недобросовестного преступного www.yourpress.ru оказания медицинской помощи, но, с другой стороны, особый статус медицинского работника в обществе необходимо защищать. На сегодняшний момент врачи привлекаются к уголовной ответственности, что связано с большим количеством жалоб, которые поступают в отношении медиков так, например, в 2012 г. в Следственный комитет РФ было направлен 2100 жалоб на оказание медицинской помощи в целом по Российской Федерации, а в 2017 г. уже 6050, следовательно, за несколько лет произошел существенный рост. Врачи чаще всего привлекаются к уголовной ответственности по трем статьям: ст. 109 УК – 74,7%; ст. 238 УК РФ – 10.0%, 118 УК РФ – 6,3%. Дмитрий Кравцов, доцент кафедры уголовного права и криминологии Московской академии Следственного комитета Российской Федерации, кандидат юридических наук. Тема: «Неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги), повлекшее причинение вреда здоровью средней тяжести, тяжкий вред либо смерть человека». Перед сотрудниками Следственного комитета РФ никогда не стояла, не ставится и не будет стоять задача привлечения медицинских работников исключительно к уголовной ответственности и задача ужесточения наказания. Нельзя однобоко подходить к данному вопросу, он должен решаться с привлечением специалистов разных уровней, практиков. Следует ознакомиться со статистикой и обратить внимание на приведенные цифры: В 2016 г. поступило 4947 сообщений о преступлениях. В 2017 г. – 6050 (на 22,3% выше). По результатам рассмотрения: В 2016 г. было возбуждено 878 уголовных дел. В 2017 г. – 1791. В 2016 г. 443 человека были признаны потерпевшими, из них 335 скончались; среди потерпевших 145 человек являлись несовершеннолетними, 125 скончались. На основании изученных за период 2016–2017 гг. уголовных дел – 167 медицинских работников были привлечены к уголовной ответственности, судебные решения вступили в законную силу. Исследованием установлено, что можно выделить 3 группы дефектов: – диагностический или лечебный дефект, таких было допущено 79; – дефект в ходе медицинского вмешательства, таких было 50; – дефект на основе субъективного фактора, где проявился непрофессионализм, он имел место со стороны 38 медицинских работников. Данные преступления квалифицированы по ст. 109, 118, 124, 238, 293 УК РФ. Ни одна из этих статей не учитывает особенности профессиональной медицинской деятельности, поэтому необходимо введение новых статей в УК РФ: 1241 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи», 1242 «Сокрытие ненадлежащего оказания медицинской помощи, медицинской услуги», новая редакция ст. 235 УК «Незаконное осуществление медицинской и/или фармацевтической деятельности». Введение новых статей поможет не только единообразно квалифицировать уголовные деяние, но и продолжить принятие мер по реализации задач ст. 7 и ст. 41 Конституции РФ, ст. 2 УК РФ по охране здоровья медицинской помощи, охраны прав и свобод человека и гражданина. Предлагаемые изменения будут учитывать наличие специального субъекта преступления, которым является медицинский работник. Самвел Кочои, доктор юридических наук, профессор МГЮА им. О.Е. Кутафина. Тема: «Безответственные медицинские работники: подлежат ли они уголовной ответственности?». При непосредственном столкновении с вопиющими случаями нарушения врачами своих профессиональных обязанностей, мы, безусловно, понимаем, что врачи должны нести уголовную ответственность, но существует такое понятие, как «медицинская www.yourpress.ru корпоративность», с которой порой и Следственный комитет РФ, и Прокуратура РФ не могут совладать. Опираясь на приведенные данные статистики, следует подчеркнуть безусловную необходимость создания отдельной главы УК РФ, посвященной медицинским работникам. Специальная глава важна для врачей, так как они будут знать о своей ответственности при нарушении уголовного закона. Число обращений в Следственный комитет РФ по поводу ошибок или ненадлежащих действий врачей и медработников за последние шесть лет выросло более чем втрое и составило более 6000. Лишь 10% уголовных дел, расследуемых в отношении врачей, доходят до суда. Так, предметом рассмотрения в ЕСПЧ стали два дела: «Сахвадзе (Sakhvadze) против Российской Федерации»: по делу обжаловалось неоказание заявителю адекватной медицинской помощи в пенитенциарном учреждении, в котором он отбывал наказание. Согласно постановлению ЕСПЧ от 10 января 2012 г., по делу допущено нарушение требований ст. 3 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. «Денис Васильев (DenisVasilyev) против Российской Федерации»: по делу обжаловались неадекватность расследования нападения на заявителя, неоказания ему помощи со стороны милиции и медицинского персонала, неадекватность расследования этих обстоятельств и наличия гражданско-правового средства правовой защиты. Согласно постановлению ЕСПЧ от 17 декабря 2009 г., по делу допущено нарушение ст. 3, 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. Проекты специальных норм нуждаются в доработке, но то, что они нужны, – не вызывает никаких сомнений. Александр Парадюк, заместитель руководителя отдела процессуального контроля следственного управления по Забайкальскому краю Следственного комитета РФ. Тема: «Причинение тяжких последствий при оказании медицинской услуги». По итогам 2018 г. в Забайкальском крае произошло существенное увеличение количества сообщений в отношении медицинских работников – 187 сообщений, а в 2017- м их было всего 77, наблюдается рост в 2,5 раза. Причины роста количества обращений: 1) социально-экономическая обстановка в регионе – каждый год происходит отток специалистов, в среднем в год уезжает около 3000 человек в центральную часть России; 2) возраст врачей, которых привлекают к уголовной ответственности, – от 25 до 43 лет; 3) люди стали более активно пользоваться «плодами» научно-технической революции, в частности сетью «Интернет». По итогам работы за 2018 г. было возбуждено 33 уголовных дела, 16 из них прекращены. Проводились 4–5 экспертиз в разных субъектах федерации, в том числе в Москве, и в итоге принималось решение о прекращении уголовного дела. Среди причин ненадлежащего оказания медицинской помощи выделяются: несовершенство некоторых методов диагностики и лечения; несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей медработника и требованиями действий по диагностике и лечению; недостаточность условий для оказания помощи пациенту с заболеванием в условиях конкретного учреждения; индивидуальные особенности организма пациента; ненадлежащие действия самого пациента, его родственников и других лиц. Все названные аспекты изучаются в ходе расследования. Как показала практика, поводами для возбуждения уголовных дел данной категории являются: 1) жалоба родственников умершего от действия медицинского работника; www.yourpress.ru 2) заявление граждан о несвоевременном оказании медицинской помощи, приведших к летальному исходу; 3) жалобы в органы здравоохранения; 4) материал прокурорской проверки. По итогам работы 2016 г. Следственным комитетом РФ было принято решение о введении в штат судебных медицинских экспертов. Совершенно справедливо было отмечено, что в результате проведения ими исследования обнаруживалось, что в действиях врачей есть дефекты оказания медицинской помощи. Своевременность и полнота выполненных проверочных мероприятий важна, поскольку основным доказательством является заключение экспертизы. Она проводится как по материалам дела, так и по документации. Есть определенные итоги анкетирования: из 10 респондентов каждый 7 сказал, что в его жизни был случай неудачного взаимодействия с врачом: лечение проводилось не очень правильно, по его мнению. Предлагается к обсуждению нововведение об обязательном страховании от врачебной ошибки с суммой страхования в размере 3 млн руб. Александр Саверский, президент общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов». Тема: «О переносе ответственности врачей из УК РФ в КоАП РФ». Вопрос о «переводе» уголовной ответственности в административную обсуждался еще в 2006 г. на впервые созданном тогда общественном совете при Росздравнадзоре. Но почему же эта инициатива исходит от защитника пациентов? Все, о чем далее пойдет речь, касается только неосторожной формы вины. Когда человеку поставлен диагноз сепсис, а ему не дали антибиотик, или поставлен диагноз гипергликемическая кома, и не дали инсулин – это, чаще всего, неосторожная форма вины либо косвенный умысел. С неосторожными формами вины все несколько сложнее, и поэтому эта совокупность нарушений должна регулироваться административно, что позволит решить массу проблем, о которых сегодня даже не говорилось. Количество нарушений растет на глазах. В условиях рыночной экономики люди начинают выяснять отношения, в частности, с помощью уголовных норм. Вопрос простой – сможем ли мы вообще отрегулировать целую профессионально работающую отрасль нормами Уголовного кодекса РФ? Начиная анализировать сферу действия Уголовного кодекса РФ применительно к медицине, нельзя не заметить, что эта сфера совпадает со сферой деятельности врача – это жизнь и здоровье, но еще она совпадает со сферой деятельности болезни, поскольку болезнь тоже воздействует на жизнь и здоровье человека. И когда дело поступает к следователю, перед ним стоит непростой вопрос: что причинило вред здоровью человека – болезнь или действия врача? Очень сложная проблема, которая редко находит разрешение в ходе уголовного расследования. Но тем не менее от того, что на организм больного воздействует болезнь, возникает вопрос – если пациент умер по болезни, а рядом был врач, т.е. здоровью или жизни причинен вред, – есть ли у нас основания обвинять врача? Этот вопрос порождает еще более серьезный вопрос – а могут ли вообще профессиональные нарушения считаться неосторожными и быть уголовно наказуемыми? Если обратить внимание на формулировку ст. 28 УК РФ, то как быть в следующей ситуации: привезли пациента, идет дифференциация диагноза, врач из четырех выбирает один, ошибается. В чем тут общественная опасность? Он выполняет свою работу, но выбрал диагноз неправильно. В этой ситуации нет осознания общественной опасности деяния, так как при осознании врачом общественной опасности своих действий деяние носит чаще умышленный характер, т.е. врач практически умышленно должен выбрать то, что причиняет вред. На основании этой ст. 28 УК РФ врачебная ошибка – это неправильное действие (бездействие) при оказании медицинской помощи (дефект www.yourpress.ru медицинской помощи), совершенное врачом в состоянии обоснованной уверенности в правильности своих действий, притом что по обстоятельствам дела он не мог осознавать неправильности этого действия (бездействия). Вот решающий довод против уголовной ответственности – если бы врач точно знал, что из всех возможных вариантов развития ситуации наступит вред – он бы действовал иначе. Почему врач в России никогда не извиняется перед пациентом? Это трагедия для нас всех, ведь 90% конфликтов возникает от того, что врач не умеет или не хочет разговаривать. Это результат действия Уголовного кодекса РФ, потому что результат признания своей вины равен признанию уголовной ответственности. И ее наличие лишает медицинское сообщество возможности не только признавать свои ошибки, но их анализировать и исправлять. Большая часть пациентов не хочет, чтобы врач сидел в тюрьме, они думают: «Пусть он просто больше не вредит остальным, потому что он некомпетентен». Но разве это основание для уголовной ответственности? Эту проблему можно решить с помощью административных мер. Зачем мы уравниваем врача и уголовника? Самое страшное, что мы таким образом создаем частично психологию криминального поведения. Фактически с рождения многие думают, что врач априори виноват. Это презумпция виновности врача, т.е., если человек умер, то действие этой презумпции налицо. Страховые компании по данным ФОМС с 1998 г. по 2012 г. выявляли 10% дефектов медицинской помощи в структуре всей медицинской помощи России, в абсолютных цифрах, при количестве госпитализаций 40 млн в год, это 4 млн госпитализаций с дефектом только в стационарном звене. Есть ли здесь составы преступлений или административных правонарушений? Нужно ли наказывать врача посредствам уголовного судопроизводства или пусть он лучше заплатит крупный административный штраф? Мы превращаем в массовом сознании врачей в убийц. Это нарушает основные принципы медицины, поэтому все сказанное в огромной степени требует того, чтобы мы достигали неотвратимости ответственности через «перенос» неосторожной формы вины в КоАП РФ. Ключевой довод здесь следующий: наказание должно следовать не столько за вред, сколько за нарушение установленных правил (потому что угрозу наступления вреда и тяжесть вреда до его наступления оценить точно нельзя в случае неосторожных форм вины), а нарушение правил – это прежде всего сфера административной ответственности. Александр Симонов, старший инспектор Главного следственного управления Следственного комитета РФ. Тема: «Эффективность уголовно-правовых мер защиты прав пациентов и проблемы дифференциации ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи». Сотрудники Следственного комитета РФ, как никто другой, заинтересованы в дифференциации ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, заинтересованы также в появлении ее различных форм (административной, гражданской и т.п.). Количество жалоб и запросов в этой сфере увеличивается в связи с открытостью Следственного комитета РФ. Продолжая дискуссию относительно внесения в УК РФ новых составов преступлений, следует отметить, что ч. 2 ст. 109 УК РФ вполне достаточно и дополнительные нормы вводить не требуется. Опыт и практика показывают, что введение новых норм только загромождает законодательство, а правоприменитель просто теряется. Андрей Ковалев, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России. Тема: «Уголовное судопроизводство в аспекте оказания медицинских услуг: границы разумного». В докладе речь пойдет о разграничении понятий, поэтому следует определиться, нужен ли термин «услуга» при оказании медицинской помощи. Какова степень соотносимости понятий «услуга» и «медицинская услуга» на предмет определения их www.yourpress.ru тождественности? Рассматривая нормативные определения этих понятий, обратимся к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Определение понятия «услуга» в Законе № 2300-1 отсутствует (в отличие от Федерального закона № 323-ФЗ), в связи с чем возможно провести исследование лишь на основании косвенных данных, имеющихся в Законе № 2300-1, которые в определенной степени характеризуют содержание понятия «услуга» применительно к данному нормативно-правовому акту. Также определения услуги нет и в УК РФ, хотя есть ст. 238 УК РФ, которая содержит это понятие. Отсутствует в УК РФ определение термина «больной», под которым можно понимать человека, имеющего заболевание, страдающего им и нуждающегося в медицинской помощи. Применительно к медицинской деятельности термин «услуга» некорректен – пациент не является потребителем. В отношении врача ст. 41 УК РФ («Обоснованный риск») начинает действовать в тех случаях, когда получено информированное добровольное согласие (ИДС) в соответствии со ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ, за исключением тех ситуаций, когда это ИДС получено быть не может (п. 9, 10, 11 ст. 20). Далее обратимся к статистике уголовной преступности по «врачебным делам» в 1979 г. Все определяется социумом: 59% преступлений – незаконное производство абортов, ненадлежащее оказание помощи – 14%. Рассматривая ст. 238 УК РФ, спикер отмечает, что позиции судов по поводу толкования данной статьи не сходятся. Приводятся примеры с обвинительными и оправдательными приговорами. Эта правовая неопределенность уже вызвала определенную социальную напряженность. В чем именно медицинский работник оказывает медицинскую помощь пациенту? Медицинский работник оказывает медицинскую помощь в: – рождении; – ненаступлении смерти (выздоровлении); – комфортном умирании (паллиативная помощь). Кто ставит диагноз? Врач + больной (пациент). Они вместе ставят диагноз. Все зависит от того, как ощущает себя пациент, от того, как может пациент донести и объяснить свои жалобы доктору. Является ли медицинский работник субъектом уголовного преследования? Медицинский работник в принципе не может быть субъектом уголовного преследования при наступлении неблагоприятных последствий, если их характер содержался в ИДС, по следующим причинам: – он обязан рисковать по отношению к пациенту (ст. 41 УК РФ «Обоснованный риск») – обоснованность риска определяется ИДС; – он обязан рисковать по отношению к самому себе (риск профессиональных заболеваний и травм); – он не может на 100% знать и предвидеть исход заболевания, травмы, состояния; – невозможно в полной мере оценить состояние здоровья врача в момент оказания медицинской помощи. Алексей Рарог, руководитель НОЦ применения уголовного права Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА), доктор юридических наук, профессор. Итоги дискуссии. В ходе дискуссии на тему «Медицинское уголовное право» одни спикеры негативно отзывались о медицинских работниках, вторые – о юристах, третьи – о судмедэкспертах. В значительной мере высказанные упреки справедливы, однако они касаются правоприменения. Исходя из этого данная дискуссия должна породить некоторые идеи по развитию и совершенствованию уголовного законодательства применительно к ответственности врачей. Уголовно-правовая наука в союзе с медицинской наукой должна ответить на ряд вопросов: во-первых, определить допустимые пределы вмешательства в организм www.yourpress.ru человека; во-вторых, достаточность или недостаточность уголовно-правового регулирования ответственности врачей, в-третьих, нужно ли детализировать объективную сторону преступлений со специальным составом применительно к врачам и, если нужно, то где – в Уголовном кодексе РФ, в здравоохранительном законодательстве или в ведомственных нормативных актах Минздрава РФ. Достаточно ли уголовно-правового инструментария для разграничения непреступного и преступного причинения вреда врачом пациенту? На данный момент существуют следующие инструменты: извинительная субъективная ошибка, профессиональный риск, а также, по мнению многих юристов, согласие потерпевшего на причинение вреда. Однако последнее не закреплено в законе как обстоятельство, исключающее преступность деяния. Необходимость законодательного закрепления данного обстоятельства, исключающего преступность деяния, требует размышлений и научных обоснований. В первую очередь врач – человек. Он может совершить любое преступление. Но речь идет не об общеуголовных преступлениях, а об ответственности за вред, причиненный врачом при исполнении своих профессиональных обязанностей. Поэтому главная задача науки уголовного права и медицинской науки состоит в том, чтобы определить, нужны ли изменения в уголовном законодательстве, в частности, в комплексе мер, объединенных единым объектом преступления, либо же достаточно тех норм, которые уже закреплены в отдельных главах УК РФ. www.yourpress.ru